Nitroglicerina

Nitroglicerina este un medicament vasodilatator din clasa nitraților organici. Este folosită în principal pentru tratamentul și prevenirea durerii anginoase, adică durerea toracică produsă de ischemia miocardică. În practica de urgență și în cardiologie, nitroglicerina este importantă deoarece poate acționa rapid, mai ales când este administrată sublingual sau intravenos.

Nitroglicerina nu „hrănește” direct inima cu oxigen, ci reduce efortul inimii și necesarul de oxigen al miocardului. Prin vasodilatație, scade presarcina, reduce tensiunea din peretele ventricular și poate ameliora durerea anginoasă.

Încadrare farmacologică

Nitroglicerina face parte din grupa nitraților organici.

Această grupă include medicamente cu efect vasodilatator, folosite mai ales în:

• angină pectorală;
• sindroame coronariene acute, în anumite condiții;
• insuficiență cardiacă acută cu congestie;
• edem pulmonar acut cardiogen, în anumite situații;
• urgențe hipertensive, când există indicație medicală.
• Reprezentant principal:
• nitroglicerină.

Mecanism de acțiune

Nitroglicerina se transformă în organism în oxid nitric. Oxidul nitric relaxează musculatura netedă vasculară, ceea ce determină vasodilatație.

Efectul este mai intens asupra venelor decât asupra arterelor. Prin dilatarea venelor, o parte din sânge rămâne în sistemul venos, iar cantitatea de sânge care se întoarce la inimă scade. Acest lucru se numește scăderea presarcinii.

Prin scăderea presarcinii:

• ventriculul stâng se umple mai puțin;
• presiunea din inimă scade;
• tensiunea peretelui ventricular scade;
• necesarul de oxigen al miocardului scade;
• durerea anginoasă se poate ameliora.

La doze mai mari, nitroglicerina poate produce și vasodilatație arterială, cu scăderea postsarcinii și a tensiunii arteriale. Acest efect poate fi util, dar poate deveni periculos dacă pacientul este hipotensiv.

De ce este utilă în angina pectorală

Angina pectorală apare atunci când miocardul nu primește suficient oxigen pentru nevoile sale. De obicei, cauza este îngustarea arterelor coronare prin ateroscleroză.

Durerea anginoasă este frecvent descrisă ca:

• durere retrosternală;
• apăsare sau constricție toracică;
• senzație de greutate în piept;
• durere cu iradiere în brațul stâng, umăr, mandibulă, spate sau epigastru;
• durere declanșată de efort, frig, stres sau mese abundente;
• ameliorare la repaus sau după nitroglicerină, în angina stabilă.

Nitroglicerina ajută prin reducerea efortului cardiac. Inima are nevoie de mai puțin oxigen, iar dezechilibrul dintre aportul și consumul de oxigen se poate reduce.

Forme farmaceutice

Nitroglicerina poate exista sub mai multe forme:

• comprimate sublinguale;
• spray sublingual;
• plasturi transdermici;
• unguente sau forme cutanate, în anumite sisteme medicale;
• soluție perfuzabilă intravenoasă;
• forme orale cu eliberare prelungită, folosite mai ales pentru prevenție.

În urgență, cele mai importante forme sunt cea sublinguală și cea intravenoasă.

Administrarea sublinguală

Administrarea sublinguală este folosită frecvent în criza de angină pectorală. Medicamentul se pune sub limbă și se lasă să se dizolve. Nu se înghite imediat, pentru că absorbția trebuie să se facă prin mucoasa bucală.

Efectul apare rapid, de obicei în câteva minute. Dacă durerea toracică persistă, pacientul trebuie evaluat de urgență, deoarece poate fi vorba despre sindrom coronarian acut.

În unele ghiduri, nitroglicerina sublinguală este folosită pentru durerea ischemică persistentă în sindroame coronariene acute, iar administrarea intravenoasă poate fi luată în calcul dacă durerea persistă, mai ales când există hipertensiune sau insuficiență cardiacă. Nitroglicerina nu se administrează în hipotensiune sau după utilizarea recentă a inhibitorilor de fosfodiesterază-5.

Administrarea intravenoasă

Nitroglicerina intravenoasă se administrează în mediu medical, de obicei cu monitorizare continuă. Este folosită în situații precum:

• durere ischemică persistentă;
• sindrom coronarian acut, la indicația medicului;
• edem pulmonar acut cardiogen cu tensiune arterială suficientă;
• urgențe hipertensive selectate;
• insuficiență cardiacă acută cu congestie și hipertensiune.

Administrarea intravenoasă necesită atenție, deoarece efectul asupra tensiunii arteriale poate fi rapid și important. Doza se ajustează treptat, în funcție de răspunsul pacientului, tensiunea arterială, durere, frecvență cardiacă și semnele de perfuzie.

Plasturii cu nitroglicerină

Plasturii transdermici sunt folosiți mai ales pentru prevenirea crizelor anginoase, nu pentru tratamentul imediat al durerii acute. Efectul apare mai lent decât la administrarea sublinguală.

Un aspect important este toleranța la nitrați. Dacă pacientul primește nitrați continuu, organismul poate răspunde mai slab la tratament. De aceea, în tratamentele cronice se poate recomanda un interval zilnic fără nitrat, conform indicației medicului.

Plasturii pot produce iritație locală, eritem sau prurit la locul aplicării.

Indicații

Nitroglicerina este indicată în principal pentru afecțiuni cardiovasculare în care se urmărește reducerea ischemiei miocardice sau a supraîncărcării cardiace.

Indicații importante:

• angină pectorală stabilă;
• criză anginoasă;
• prevenirea crizelor de angină, prin forme cu durată mai lungă de acțiune;
• sindroame coronariene acute, în anumite condiții;
• edem pulmonar acut cardiogen, când tensiunea permite;
• insuficiență cardiacă acută cu congestie și hipertensiune;
• urgențe hipertensive selectate.

În angina stabilă, nitroglicerina poate calma durerea prin scăderea necesarului de oxigen al inimii. În edemul pulmonar acut cardiogen, poate reduce încărcarea cardiacă și congestia, dar se folosește numai când tensiunea arterială permite și conform indicației medicale.

Contraindicații

Contraindicațiile sunt foarte importante, deoarece nitroglicerina poate produce hipotensiune severă.

Nitroglicerina este contraindicată sau trebuie evitată în:

• hipotensiune arterială;
• șoc;
• hipovolemie severă;
• infarct de ventricul drept;
• utilizare recentă de inhibitori de fosfodiesterază-5;
• hipersensibilitate la nitroglicerină sau nitrați;
• anemie severă;
• presiune intracraniană crescută;
• stenoză aortică severă sau cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, unde se administrează cu mare prudență.â

O contraindicație practică foarte importantă este asocierea cu medicamente pentru disfuncție erectilă din clasa inhibitorilor PDE-5, cum sunt sildenafil, tadalafil sau vardenafil. Asocierea poate duce la hipotensiune severă. American Heart Association recomandă evitarea nitraților după inhibitori PDE-5: cel puțin 24 de ore pentru cei cu acțiune mai scurtă și 48 de ore pentru cei cu acțiune mai lungă.

De ce este periculoasă în infarctul de ventricul drept

În infarctul de ventricul drept, inima depinde mult de întoarcerea venoasă pentru a menține debitul cardiac. Nitroglicerina scade întoarcerea venoasă. Dacă este administrată în acest context, poate produce scăderea bruscă a tensiunii arteriale și decompensare hemodinamică.

De aceea, la pacientul cu suspiciune de infarct inferior, trebuie avută grijă la posibilitatea afectării ventriculului drept. Administrarea nitroglicerinei se face doar dacă starea hemodinamică permite și conform indicației medicale.

Reacții adverse

Nitroglicerina poate produce reacții adverse prin vasodilatație.

Reacții adverse frecvente:

• cefalee;
• amețeli;
• hipotensiune arterială;
• roșeața feței;
• senzație de căldură;
• slăbiciune;
• tahicardie reflexă;
• greață;
• lipotimie;
• sincopă.

Cefaleea este foarte frecventă și apare din cauza vasodilatației. Nu înseamnă automat alergie, dar poate fi supărătoare pentru pacient.

Reacții adverse severe, mai rare:

• hipotensiune severă;
• sincopă;
• bradicardie sau tahicardie marcată;
• agravarea ischemiei prin scăderea excesivă a tensiunii;
• methemoglobinemie, rar, mai ales în expuneri mari;
• reacții alergice cutanate.

Interacțiuni medicamentoase

Interacțiunea cea mai importantă este cu inhibitorii de fosfodiesterază-5, folosiți pentru disfuncție erectilă sau hipertensiune pulmonară. Exemple:

• sildenafil;
• tadalafil;
• vardenafil;
• avanafil.

Asocierea cu nitroglicerină poate produce vasodilatație excesivă și hipotensiune severă.

Alte interacțiuni importante:

• antihipertensivele pot accentua scăderea tensiunii arteriale;
• alcoolul crește riscul de hipotensiune și amețeli;
• diureticele pot favoriza hipovolemia, iar pacientul poate deveni mai sensibil la efectul hipotensor;
• alte vasodilatatoare pot accentua efectul nitroglicerinei.

Monitorizarea pacientului

Monitorizarea este obligatorie, mai ales în administrarea intravenoasă sau la pacientul instabil.

Se urmăresc:

• tensiunea arterială;
• pulsul;
• durerea toracică;
• intensitatea durerii;
• durata durerii;
• iradierea durerii;
• saturația oxigenului;
• frecvența respiratorie;
• starea de conștiență;
• semnele de hipoperfuzie;
• amețelile;
• cefaleea;
• semnele de sincopă;
• ECG-ul, în context de durere toracică;
• răspunsul la tratament.

La administrarea intravenoasă se urmăresc mai atent:

• tensiunea arterială la intervale scurte;
• ritmul cardiac;
• semnele de hipotensiune;
• semnele de agravare a durerii;
• debitul perfuziei;
• linia venoasă;
• compatibilitatea soluției, conform protocolului local.

Rolul asistentului medical înainte de administrare

Înainte de administrarea nitroglicerinei, asistentul medical verifică:

• prescripția medicală;
• forma de administrare;
• doza;
• calea de administrare;
• tensiunea arterială;
• pulsul;
• durerea toracică;
• ora debutului durerii;
• caracterul durerii;
• medicamentele administrate recent;
• dacă pacientul a luat sildenafil, tadalafil, vardenafil sau medicamente similare;
• antecedentele de hipotensiune severă;
• posibila suspiciune de infarct de ventricul drept;
• alergiile cunoscute.

Dacă tensiunea arterială este mică, pacientul este amețit, palid, transpirat, confuz sau prezintă semne de șoc, administrarea nu se face fără reevaluare medicală.

Rolul asistentului medical în timpul administrării

În timpul administrării, asistentul urmărește:

• tensiunea arterială;
• pulsul;
• durerea;
• starea generală;
• apariția amețelilor;
• apariția cefaleei;
• transpirațiile;
• paloarea;
• semnele de lipotimie;
• răspunsul pacientului.

La administrarea sublinguală, pacientul trebuie să stea așezat sau culcat, deoarece riscul de hipotensiune și amețeală este real. Nu este ideal ca pacientul să primească nitroglicerină în picioare.

La administrarea intravenoasă, se respectă strict rata de perfuzie și protocolul instituției. Nu se modifică debitul perfuziei fără indicație medicală.

Rolul asistentului medical după administrare

După administrare, se notează:

• ora administrării;
• doza;
• calea de administrare;
• tensiunea arterială înainte și după administrare;
• pulsul;
• intensitatea durerii înainte și după administrare;
• reacțiile adverse;
• răspunsul pacientului;
• eventualele măsuri suplimentare.

Dacă durerea toracică persistă, se agravează sau reapare, pacientul trebuie reevaluat rapid. Persistența durerii poate indica ischemie miocardică severă sau infarct miocardic.

Educația pacientului

Pacientul care primește nitroglicerină trebuie instruit clar.

Pentru nitroglicerina sublinguală:

• să o folosească exact cum i-a fost prescrisă;
• să stea jos înainte de administrare;
• să nu înghită imediat comprimatul sublingual;
• să nu ia doze repetate fără indicație;
• să ceară ajutor medical dacă durerea nu cedează;
• să nu folosească nitroglicerină împreună cu medicamente pentru disfuncție erectilă;
• să anunțe amețelile severe, leșinul, palpitațiile sau dispneea;
• să păstreze comprimatele în ambalajul recomandat, ferite de căldură și lumină, conform prospectului.

Pentru plasturi:

• să aplice plasturele conform indicației;
• să schimbe locul aplicării;
• să nu taie plasturele dacă nu este permis;
• să respecte intervalul fără nitrat, dacă a fost recomandat;
• să anunțe iritația cutanată importantă.

Nitroglicerina și durerea toracică

Un aspect didactic important: faptul că durerea toracică se ameliorează după nitroglicerină nu dovedește sigur că durerea este cardiacă. Unele dureri non-cardiace pot răspunde parțial la vasodilatatoare sau se pot ameliora spontan.

În același timp, faptul că durerea nu cedează la nitroglicerină nu exclude angina instabilă sau infarctul. De aceea, durerea toracică se evaluează clinic, prin ECG, enzime cardiace și contextul pacientului.

Nitroglicerina în edemul pulmonar acut cardiogen

În edemul pulmonar acut cardiogen, pacientul are acumulare de lichid la nivel pulmonar, frecvent prin decompensare cardiacă. Dacă tensiunea arterială este suficientă sau crescută, nitroglicerina poate fi utilă deoarece reduce presarcina și poate diminua congestia pulmonară.

Pacientul poate prezenta:

• dispnee severă;
• ortopnee;
• tuse cu spută spumoasă;
• raluri pulmonare;
• anxietate;
• transpirații;
• tahicardie;
• hipertensiune sau, în forme grave, hipotensiune.

În această situație, tratamentul este complex și poate include oxigenoterapie, poziționare, monitorizare, diuretice, vasodilatatoare și alte măsuri, în funcție de starea pacientului.

Nitroglicerina în urgența hipertensivă

Nitroglicerina intravenoasă poate fi utilizată în unele urgențe hipertensive, mai ales când hipertensiunea este asociată cu ischemie miocardică sau edem pulmonar acut. Nu este însă un medicament universal pentru orice creștere a tensiunii arteriale.

Alegerea tratamentului depinde de organul afectat, severitatea hipertensiunii, ritmul de scădere dorit și comorbiditățile pacientului.

Toleranța la nitrați

La administrarea repetată sau continuă, organismul poate dezvolta toleranță la nitrați. Asta înseamnă că efectul medicamentului scade în timp.

Pentru a reduce acest risc, în tratamentul cronic se poate recomanda un interval zilnic fără nitrat. Acest aspect este important mai ales la plasturi și forme cu durată lungă de acțiune.

Pacientul nu trebuie să modifice singur schema. Intervalul fără nitrat se stabilește de medic.

Semne de alarmă

Medicul trebuie anunțat rapid dacă apar:

• hipotensiune severă;
• leșin;
• amețeli intense;
• durere toracică persistentă;
• durere toracică agravată;
• dispnee;
• paloare marcată;
• transpirații reci;
• bradicardie severă;
• tahicardie severă;
• confuzie;
• cianoză;
• reacții alergice;
• cefalee severă neobișnuită;
• tulburări de vedere.

Greșeli frecvente în practică

Greșeli care trebuie evitate:

• administrarea fără măsurarea tensiunii arteriale;
• administrarea pacientului aflat în picioare;
• ignorarea utilizării recente de sildenafil/tadalafil/vardenafil;
• administrarea în hipotensiune;
• administrarea în suspiciune de infarct de ventricul drept fără evaluare;
• considerarea cefaleei ca alergie automată;
• lipsa monitorizării după administrare;
• neconsemnarea răspunsului durerii;
• confuzia între formele pentru criză și formele pentru prevenție.

Recapitulare

Nitroglicerina este un nitrat organic cu efect vasodilatator. Este folosită mai ales în angina pectorală și în anumite urgențe cardiovasculare. Acționează prin eliberare de oxid nitric, relaxarea musculaturii netede vasculare și scăderea presarcinii. Astfel, inima muncește mai puțin și consumă mai puțin oxigen.

Este disponibilă sub formă sublinguală, spray, plasturi, forme orale cu durată lungă și soluție intravenoasă. Forma sublinguală se folosește pentru efect rapid, iar plasturii sunt mai ales pentru prevenirea crizelor anginoase.

Cele mai importante reacții adverse sunt cefaleea, amețelile, hipotensiunea, flushingul, tahicardia reflexă, lipotimia și sincopa. Cea mai importantă interacțiune este cu inhibitorii PDE-5, cum sunt sildenafilul și tadalafilul, din cauza riscului de hipotensiune severă.

Pentru asistentul medical, nitroglicerina cere atenție la tensiunea arterială, puls, durere toracică, medicația administrată recent și semnele de hipotensiune. Este un medicament util, dar nu se administrează mecanic. La pacientul cu durere toracică, fiecare detaliu contează: tensiunea, ECG-ul, caracterul durerii, răspunsul la tratament și riscul de infarct miocardic.

NOU! Instalează aplicația Pagina de Nursing Plus pentru Android sau iOS  pentru acces nelimitat la tot conținutul Pagina de Nursing fără reclame, peste 16.000 de teste grilă și cursuri.

Pentru verificarea cunoștințelor, abonează-te pe Platforma Grile AMG cu peste 16.000 de Teste Grilă, cursuri și simulator examene pentru a trăi experiența unui examen https://grileamg.ro sau achiziționează cartea 1000 de Teste Grila cu explicații pentru AMG