Astmul bronșic este o boală caracterizată prin reducerea generalizată, variabilă și reversibilă, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie și raluri sibilante.

Dispneea paroxistică este consecința a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul mucoasei bronșice, hipersecreția și spasmul. Primele componente sunt fixe, ultima – labilă.

Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii care determină îngustarea reversibilă a bronhiilor. Această afecțiune duce la episoade recurente de dispnee (senzație de sufocare), wheezing (șuierat respirator), tuse și senzație de constricție toracică. Crizele de astm pot apărea brusc și au grade variabile de severitate, de la ușoare la severe, care pot pune viața în pericol.

În cazurile severe, crizele de astm pot duce la insuficiență respiratorie acută, caracterizată prin hipoxie (scăderea oxigenului din sânge) și, în cazuri extreme, poate fi necesară ventilația mecanică.

Mecanism

Astmul bronșic este un sindrom, care durează toată viața, cu evoluție îndelungată, discontinuă.

Are substrat alergic, intervenind două elemente: un factor general (terenul atopic) și un factor local (sensibilitate bronșică).

Primul factor esențial este terenul atopic (alergic), de obicei predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene (polen, praf de cameră, păr, alergene alimentare, medicamentoase etc). La contactul cu alergenul, se declanșează reacția alergică și apariția crizei de astm.

Al doilea factor esențial pentru astm este hipersensibilitatea bronșică față de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal să provoace o criză de astm.

Criza de astm apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal.

Etape

• Inflamația cronică a bronhiilor – Mucoasa bronhiilor devine inflamată și edematoasă.
• Bronhoconstricția – Mușchii netezi din pereții bronhiilor se contractă, îngustând căile respiratorii.
• Hiperreactivitatea bronșică – Căile respiratorii devin exagerat de sensibile la factori iritanți.
• Producția excesivă de mucus – Mucusul gros blochează parțial căile respiratorii.

Forme de astm bronșic

Se deosebesc astmul bronșic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente alergice familiale și astmul bronșic intrinsec, care apare după 40 de ani și are factori infecțioși (bronșite cronice, etc).

Factori favorizanți

• Factori alergici (extrinseci)
  • Alergeni: Praf de casă (acarieni), polen, mucegaiuri, păr de animale (câini, pisici), pene, insecte (gândaci).
  • Alimente: Unele alimente pot declanșa reacții alergice (ex. ouă, lapte, nuci, fructe de mare).
  • Substanțe chimice: Parfumuri, fum de țigară, poluanți atmosferici.
• Factori nealergici (intrinseci)
  • Infecții respiratorii: Virusurile respiratorii (ex. gripă, bronșite) pot declanșa crize de astm.
  • Stresul emoțional: stres, emoții, stări conflictuale, traumatisme psihice, etc.
  • Factori climatici: Aer rece, umiditate excesivă, schimbări bruște de temperatură.
  • Efortul fizic: Astmul indus de efort apare după activități fizice intense (cunoscut ca „astm de efort”).
• Factori genetici
  • Antecedentele familiale de astm sau boli alergice (rinită alergică, eczeme) cresc riscul de apariție a bolii.
• Medicamente
  • Unele medicamente, cum ar fi aspirina acid acetilsalicilic, antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) și beta-blocantele, pot declanșa crize de astm.

Semne și simptome în criza de astm bronșic

La început crizele sunt tipice, cu început și sfârșit brusc, cu intervale libere. Mai tarziu, în intervalele dintre crize apar semnele bronșitei cronice și ale emfizemului. Criza apare în a doua jumătate a nopții, de obicei brutal, cu dispnee, neliniște și hipersecreție. Alteori e anunțată de prodroame (strănut, lăcrimare, cefalee).

Dispneea devine paroxistică, bradipneică cu expirație prelungită și șuierătoare. Sunt prezente raluri bronșice, în special sibilante. La sfârșitul crizei , apare tusea uscată, chinuitoare, cu spută vâscoasă, albicioasă (perlată), bogată în cristale Charcot-Leyden și sprale Curschman. 

• Uneori, stare prodomală: strănut, rinoree, tuse uscata, lacrimare, cefalee;
• Dispnee cu caracter expirator;
• Expirație zgomotoasă/ wheezing (șuierat respirator, sunet asemănător unui fluier);
• Respirație rapidă și superficială (tahipnee)
• Constricție toracică (senzație de presiune sau strângere la nivelul toracelui)
• Tuse persistentă inițial uscată, apoi poate deveni productivă cu expectoratie (sputa vâscoasă, albicioasa/ perlata);
• Hipersecreție bronșică;
• Transpirații reci (diaforeză) (apare din cauza efortului și a anxietății)
• Constricție toracică- senzație de tensiune în torace;
• Torace imobil, globulos cu coaste orizontalizate, spații intercostale mărite;
• Jugulare turgescente;
• Ochi injectați;
• Tahicardie (puls accelerat, >100 bpm)
• Dificultate de a vorbi (pacientul vorbește doar în propoziții scurte)
• Anxietate și agitație (senzație de teamă din cauza lipsei de aer)
• Hipoxie (lipsa oxigenului în sânge, se manifestă prin cianoză – buze și unghii albăstrui)
• Poziția „tripod” (pacientul stă aplecat în față, sprijinit cu mâinile)
• Ortopnee (=dificultate de a respira în poziție culcată, bolnavul fiind obligat să rămână în poziție șezândă sau în picioare, în poziţie dreaptă.);
• Utilizarea mușchilor accesori ai respirației (mușchii intercostali, sternocleidomastoidieni și abdominali)
• Cianoză (buze, unghii și piele albăstruie din cauza hipoxiei)
• Insuficiență respiratorie acută (confuzie, somnolență)
• Pierderea stării de conștiență (în cazuri extrem de grave, cauzate de lipsa de oxigen)

Clasificarea astmului bronșic

1. Astm intermitent – Simptome ușoare, rare, de obicei mai puțin de 2 ori pe săptămână.
2. Astm persistent ușor – Simptome mai frecvente, dar fără crize severe.
3. Astm persistent moderat – Simptome zilnice, afectează activitățile zilnice.
4. Astm persistent sever – Simptome permanente, crize frecvente și severe, impact mare asupra calității vieții.

Starea de rău astmatic – Status asthmaticus

Stare de rău astmatic (astmul acut grav, răul astmatic, status asthmaticus, starea de „mal” astmatic) reprezintă atât o
complicaţie a astmului, cât si o formă specială de prezentare: un acces astmatic de o deosebită gravitate, de lungă durata, peste 24 ore (sau accese severe repetate care durează mai multe ore), care nu răspunde la tratamentul bronhodilatator uzual, administrat în doze adecvate şi care este însoţit de tulburări gazometrice, cardiocirculatorii și neurologice.

Starea de rău astmatic (status asthmaticus) este o formă severă și prelungită de criză de astm care nu răspunde la tratamentele standard cu bronhodilatatoare și corticosteroizi administrați inițial. Este o urgență medicală ce poate pune viața în pericol dacă nu este tratată prompt și eficient.

Semne și simptome în starea de rău astmatic

Starea de rău astmatic se caracterizează prin crize violente, cu durată de peste 24-48 ore, rezistente la tratament, de obicei fără tuse și expectorație, cu polipnee, tiraj, asfixie, cianoză, colaps vascular, somnolență până la comă. Apare după administrarea în exces de simpaticomimetice, sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea bruscă a corticoterapiei, suprainfecție bronșică.

Semne clinice de gravitate în starea de rău astmatic

• Frecvenţa respiratorie de peste 30/min;
• Pulsul paradoxal;
• Folosirea musculaturii respiratorii accesorii (contracţie permanentă a sternocleidomastoidienilor);
• Gazele sanguine sunt perturbate, cu hipoxie în aproximativ de 60 mmHg, încă nu apare hipercapnia, dar PaCO2 normală semnifică deja debutul hipoventilaţiei alveolare;
• Epuizarea respiratorie;
• Diaforeza;
• Tulburările de conștientă;
• Dispariție ralurilor bronşice (silenţium respirator);
• Bradicardie;
• Acidoza respiratorie.

Diagnostic

• Anamneza: Se investighează simptomele (wheezing, dispnee, tuse), factorii declanșatori și istoricul familial de alergii sau astm.
• Examen clinic:
  • Ascultarea zgomotelor respiratorii (prezența wheezing-ului – un sunet șuierător în timpul expirării).
• Investigații paraclinice:
  • Spirometria – Evaluează capacitatea pulmonară și fluxul respirator (se măsoară FEV1 – volumul de aer expirat forțat în prima secundă).
  • Testul de reversibilitate – Se administrează un bronhodilatator (salbutamol) și se evaluează îmbunătățirea funcției pulmonare.
  • Peak Flow Meter (debitmetru de vârf) – Se măsoară fluxul maxim de aer expirat.
  • Teste alergologice – Detectarea sensibilității la alergeni.
  • Analize de sânge – Determinarea nivelului de eozinofile (crescute în astmul alergic).

Examene paraclinice 

Spirometria
Spirometria se recomandă pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului și pentru gestionare. Este cel mai bun test pentru astm. Dacă FEV1 (volumul expirator forțat) măsurat conform acestei tehnici se îmbunătățește cu 12% în urma administrării unui bronhodilatator, de exemplu salbutamol, acest lucru confirmă diagnosticul. În cazul copiilor mai mici de 6 ani, diagnosticul este mai dificil de stabilit deoarece sunt prea tineri pentru un test de spirometrie.

Se recomandă efectuarea spirometriei o dată la un an sau la doi ani, pentru a urmări cât de bine este ținut sub control astmul unei persoane.

• probe ventilatorii/ volum rezidual (crescut), V.E.M.S. C.P (scăzute);
• hemoleucograma (eozinofilie);
• examen citologic al sputei(eozinofile, cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschman);
• examen bacteriologic al sputei;
• teste cutanate (pozitive – in astmul extrinsec );
• examen radiologic pulmonar;
• teste inhalatorii de provocare;
• gazometrie sanguina.

Tratament 

Tratamentul are ca scop controlul inflamației și prevenirea crizelor de astm. Se utilizează două categorii de medicamente:

1. Tratament de întreținere (de control)

• Corticosteroizi inhalatori (budesonid, fluticazonă) – Reduc inflamația cronică a căilor respiratorii.
• Bronhodilatatoare cu acțiune lungă (LABA) – Formoterol, salmeterol (relaxează mușchii bronșici pe termen lung).
• Antagoniști de leucotriene (montelukast) – Blochează substanțele care produc inflamația.
• Imunoterapie – Se folosește pentru formele de astm alergic sever.

2. Tratament de urgență (pentru crize)

• Bronhodilatatoare cu acțiune rapidă (SABA) – Salbutamol (Ventolin) – Utilizat pentru crizele acute de dispnee.
• Corticosteroizi orali sau intravenoși (prednison, metilprednisolon) – Administrați în crize severe.
• Oxigenoterapie – În crize severe, se administrează oxigen pentru a preveni hipoxia.

În concluzie, astmul bronșic este o reactivitate crescută a căilor aeriene inferioare la diferiți stimuli, episodic, cu obstrucție reversibilă. Poate fi ușor, sever și potențial letal. Obstrucția care durează câteva zile sau chiar săptămâni este denumită „status astmatiscus”.  

Conduita de urgență în criza de astm bronşic 

• Verificarea stării de conștientă;
• Eliminarea factorului declanșator dacă este vorba despre unul alergic;
• Poziționarea pacientului – Poziție semi-Fowler (ridicarea capului și trunchiului la 45 de grade).
• Administrarea de bronhodilatatoare – Salbutamol inhalator (2-4 pufuri la 20 de minute).
• Oxigenoterapie – Dacă pacientul prezintă hipoxie. Oxigenul se administrează umidificat cu debit de 6-8 l/min;
• Monitorizarea semnelor vitale – Tensiune, puls, saturație de oxigen (SpO₂).
• Abord venos.
• Solicitarea ajutorului medical – Dacă simptomele nu se ameliorează, se administrează corticosteroizi intravenos și se ia în considerare transferul la unitatea de terapie intensivă.

Dacă criza durează mai mult de 1-2 ore, dacă simptomele nu cedează la medicația antiasmatică sau dacă starea bolnavului se agravează pacientul va fi internat de urgență; în cazuri extreme internare în terapie intensivă.

Îngrijirea pacientului cu astm bronșic

Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu astm bronșic

• Monitorizarea pacientului: Observarea semnelor de gravitate (dispnee severă, cianoză, tuse persistentă, saturație <90%).
• Asistarea medicului în administrarea tratamentului: Corticosteroizi, bronhodilatatoare, oxigen.
• Educația pacientului: Informarea pacientului despre utilizarea inhalatoarelor (tehnica corectă) și recunoașterea simptomelor de avertizare.
• Asigurarea suportului psihologic: Reducerea anxietății, care poate agrava criza de astm.

Probleme de dependență în astmul bronșic

• alterarea respirației/respirație ineficienta;
• anxietate;
• deficit de autoîngrijire;
• alterarea somnului;
• disconfort;
• intoleranță la efort;
• alterarea comunicării.

Obiective de îngrijire ale asistentului medical pentru pacientul cu astm bronșic

Rolul asistentei în îngrijirea pacientului cu astm bronșic:

• ameliorarea respirației, menținerea funcției respiratorii optime;
• reducerea anxietății;
• combaterea crizei de astm bronșic;
• ameliorarea reacției inflamatorii bronșice;
• prevenirea complicațiilor;
• ameliorarea tolerantei la efort.

Intervențiile asistentului medical pentru pacientul cu astm bronșic

• Asistentul medical trebuie să recunoască simptomele pacientului cu stare de rău astmatic;
• Asigurarea condițiilor de confort și siguranță;
• Aplicarea măsurilor de urgență pentru combaterea crizei de astm;
• Poziționarea pacientului șezând, sprijinit;
• Asigurarea abordului venos;
• Oxigenoterapie (oxigen umidificat cu debit de 6-8 l/ minut la recomandarea medicului);
• Identificarea și înlăturarea factorilor care contribuie la accentuarea manifestărilor clinice;
• Monitorizarea funcțiilor vitale și notarea lor;
• Hidratare corectă a pacientului pentru fluidificarea secrețiilor;
• Susținerea psihologică a pacientului;
• Ajutarea pacientului pentru satisfacerea nevoilor fundamentale (igienizare, alimentație, hidratare, mobilizare, etc);
• Recoltarea probelor biologice pentru analizele de laborator;
• Pregătirea psihică și fizică a pacientului pentru investigații;
• Administrarea tratamentului medicamentos prescris (bronhodilatatoare, corticoizi, antihistaminice, antibiotice) și observarea efectelor secundare;
• Educația pacientului referitoare la: modul de administrare a tratamentului la domiciliu, efectele secundare ale acestuia și regimul alimentar în timpul tratamentului cu cortizon; măsuri de prevenire a crizelor de astm bronșic (evitarea factorilor declanșatori); importanța hidratării corecte; efectuarea aerosolilor la domiciliu;
• Educația cu privire la necesitatea curelor climaterice, în special în saline; adoptarea unui regim de viață echilibrat.

Pentru verificarea cunoștințelor, abonează-te pe Platforma de Teste Grilă AMG cu peste 4000 de Teste Grilă și simulator examen pentru a trăi experiența unui examen https://grile.paginadenursing.ro sau achiziționează cartea 1000 de Teste Grila cu explicații pentru AMG