Coma mixedematoasă (hipotiroidiană) este o complicație rară, dar extrem de severă a hipotiroidismului, o afecțiune în care glanda tiroidă nu produce suficienți hormoni tiroidieni. Această condiție este considerată o urgență medicală și necesită tratament imediat, deoarece poate fi fatală dacă nu este tratată corespunzător.

Anamneza notează un pacient hipotiroidian care în contextul afecțiunii endocrine prezintă tulburări ale stării de conștiență până la comă în următoarele circumstanțe:

• stare infecțioasă intercurentă, traumatism, intervenție chirurgicală;
• afecțiuni vasculo-cardiace acute, anestezie generală, hemoragie digestivă;
• administrare de sedative și tranchilizante, hipoglicemie, frig;
• până la pierderea stării de conștiență pacientul prezintă scăderea capacității de concentrare, apatie, stupor;
• în comă pacientul prezintă puls rar, slab, hipotensiune arterială cu tendință la colaps, tegumente reci, palide, cu aspect de ceară, hipotermie marcată, respirație deficitară, facies infiltrat (aspect de „lună plină”).

Etiologie

Coma mixedematoasă este o complicaţie acută a hipotiroidismului, dereglare hormonală în care funcționarea glandei tiroide este mult diminuată. În contextul afecţiunii endocrine, coma poate apărea în următoarele circumstanțe: agenezie sau disgenezie tiroidiană, stare infecțioasă intercurentă, traumatism, intervenție chirurgicală, anestezie generală; tulburări enzimatice în procesul de biosinteză a hormonilor tiroidieni, carențe severe şi de durată de iod, hipotermie, hipoglicemie, hemoragie digestivă.

Coma mixedematoasă apare de obicei la persoanele cu hipotiroidism sever și necontrolat, în special la cele care nu și-au urmat tratamentul sau la care afecțiunea nu a fost diagnosticată la timp. Factorii care pot declanșa această stare includ:

• Expunerea la frig extrem.
• Infecții severe (cum ar fi pneumonia sau sepsisul).
• Traumatisme sau intervenții chirurgicale majore.
• Utilizarea unor medicamente care pot suprima funcția tiroidiană sau a sistemului nervos central, cum ar fi sedativele, anestezicele, și opioidele.
• Insuficiența cardiacă sau respiratorie.

Semne și simptome – manifestări de dependență în coma mixedematoasă

Pacientul prezintă următoarele semne clinice:

• puls filiform bradicardic, pe EKG evidenţiindu-se blocuri atrio-ventriculare;
• hipotensiune arterială cu tendinţă de colaps;
• dispnee;
• tegumente reci, palide, cu aspect de ceară;
• hipotermie marcată;
• facies caracteristic „de lună plină”.

Simptomele comei mixedematoase sunt adesea subtile la început, dar se pot agrava rapid. Acestea includ:

• letargie extremă și confuzie.
• scăderea severă a temperaturii corpului (hipotermie).
• bradicardie (ritm cardiac lent).
• hipotensiune (tensiune arterială scăzută).
• hipoventilație (respirație lentă și superficială).
• edem generalizat (umflături), în special la față și extremități.
• hiper- sau hipoglicemie (niveluri anormale de glucoză în sânge).
• în stadii avansate, pierdere a conștiinței care duce la comă.

Diagnostic

Diagnosticarea comei mixedematoase se face pe baza istoricului medical al pacientului, simptomelor clinice și testelor de laborator. Testele de sânge vor arăta niveluri foarte scăzute ale hormonilor tiroidieni (T3 și T4) și niveluri ridicate de TSH (hormonul de stimulare tiroidiană). Alte analize pot indica dezechilibre electrolitice, hipoglicemie și insuficiență respiratorie.

Tratament

Tratamentul comei mixedematoase este intensiv și multidisciplinar:

• Administrarea de hormoni tiroidieni: Aceasta este esențială și se face de obicei prin injecții intravenoase de levotiroxină.
• Stabilizarea funcțiilor vitale: Poate fi necesară ventilarea asistată pentru a sprijini respirația și administrarea de fluide intravenoase și corticosteroizi pentru a trata hipotensiunea și insuficiența suprarenaliană.
• Tratamentul hipotermiei: Pacienții sunt încălziți treptat pentru a evita complicațiile asociate cu creșterea bruscă a temperaturii.
• Corectarea altor dezechilibre: Se gestionează orice altă condiție care contribuie la starea generală gravă, cum ar fi infecțiile sau insuficiența cardiacă.

Masurile terapeutice generale constau în:

• combaterea insuficienței renale asociate;
• corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi a hipoglicemiei;
• oxigenoterapie sau ventilaţie asistată;
• se combate hipotermia şi patologia asociată.

Prognostic

Prognosticul pentru coma mixedematoasă depinde de cât de rapid și eficient este început tratamentul. Rata de mortalitate este ridicată, chiar și cu tratament adecvat, din cauza naturii severe a afecțiunii și a complicațiilor care pot apărea. Cu toate acestea, o intervenție promptă și agresivă poate salva viața pacientului și poate preveni leziunile permanente ale organelor.

Coma mixedematoasă reprezintă o urgență medicală deosebit de gravă și necesită tratament imediat într-un cadru spitalicesc, de obicei într-o unitate de terapie intensivă.

Conduita de urgență în coma mixedematoasă

Conduita de urgență în coma mixedematoasă este esențială pentru salvarea vieții pacientului și necesită o intervenție rapidă. Acțiunile imediate sunt orientate spre stabilizarea funcțiilor vitale și corectarea deficitului hormonal. Iată pașii principali în managementul de urgență al comei mixedematoase:

1. Stabilizarea funcțiilor vitale

• Asigurarea căilor aeriene: Dacă pacientul este inconștient sau are depresie respiratorie, poate fi necesară intubarea și ventilarea mecanică pentru a asigura o oxigenare adecvată.
• Monitorizarea și corectarea hipotensiunii: Administrarea de fluide intravenoase (cristaloide) pentru a corecta hipotensiunea și pentru a susține circulația. Se pot administra și vasopresoare dacă tensiunea arterială nu se îmbunătățește cu fluide.
• Monitorizarea temperaturii corpului și reîncălzirea: Pacientul trebuie reîncălzit treptat pentru a corecta hipotermia. Reîncălzirea prea rapidă poate provoca colaps cardiovascular, de aceea trebuie făcută cu precauție. Metodele includ pături încălzite și administrarea de fluide calde.

2. Administrarea hormonilor tiroidieni

• Levotiroxină intravenoasă: Tratamentul de bază constă în administrarea de levotiroxină (T4) intravenoasă. În unele cazuri, se poate administra și triiodotironină (T3) în doze mici, mai ales la pacienții cu risc cardiovascular ridicat.
• Monitorizarea atentă: După administrarea hormonilor tiroidieni, pacientul trebuie monitorizat atent pentru semne de supradozaj, cum ar fi aritmii sau alte simptome cardiace.

3. Administrarea de corticosteroizi

• Hidrocortizon intravenos: Deoarece pacienții cu coma mixedematoasă pot avea insuficiență suprarenaliană asociată sau pot intra în criză suprarenală, este recomandată administrarea de hidrocortizon intravenos. Aceasta ajută la prevenirea colapsului cardiovascular și susține răspunsul la tratamentul hormonal.

4. Corectarea dezechilibrelor metabolice

• Corectarea hipoglicemiei: Dacă pacientul este hipoglicemic, se administrează glucoză intravenos.
  Corectarea dezechilibrelor electrolitice: Acest lucru poate include administrarea de sodiu, potasiu, sau alte electroliți în funcție de rezultatele testelor de sânge.

5. Identificarea și tratarea cauzelor precipitante

• Tratarea infecțiilor: Dacă coma a fost declanșată de o infecție, se administrează imediat antibiotice cu spectru larg, până la obținerea rezultatelor culturilor care vor ghida tratamentul specific.
• Gestionarea altor condiții: Se tratează orice alte condiții asociate, cum ar fi insuficiența cardiacă, insuficiența renală sau alte complicații acute.

6. Monitorizare intensivă

• Pacientul trebuie internat în secția de terapie intensivă (ATI) pentru monitorizarea continuă a semnelor vitale, funcției cardiace și a răspunsului la tratament.
• Se monitorizează constant nivelurile hormonale, electroliții și gazele sanguine pentru a ghida ajustările tratamentului.

7. Evaluarea progresului și ajustarea tratamentului

• În funcție de răspunsul pacientului la tratament, dozele de hormoni tiroidieni și corticosteroizi pot fi ajustate. Monitorizarea atentă este crucială pentru a preveni complicațiile, cum ar fi insuficiența cardiacă sau aritmiile.

8. Educație și planificare post-urgență

• Odată ce starea pacientului s-a stabilizat, se va continua tratamentul cu levotiroxină pe cale orală și se va educa pacientul cu privire la importanța aderenței la tratamentul tiroidian și la recunoașterea simptomelor de avertizare pentru a preveni recidiva.

Conduita de urgență în coma mixedematoasă este complexă și necesită o echipă medicală bine pregătită și resurse adecvate pentru a asigura cele mai bune șanse de recuperare pentru pacient.

Test Grilă

Pentru verificarea cunoștințelor, abonează-te pe Platforma de Teste Grilă AMG cu peste 4000 de Teste Grilă și simulator examen pentru a trăi experiența unui examen https://grile.paginadenursing.ro