Peritonita este o inflamație a peritoneului (membrană care căptușește peretele abdominal interior și acoperă organele din abdomen), ca urmare a agresiunii septice sau aseptice (chimice). Peritonita necesită asistență medicală promptă, fiind o urgență medico-chirurgicală majoră. Lăsată netratată, peritonita poate duce la infecție severă, care poate pune viața în pericol.

Tipuri de peritonită

Există două tipuri majore de peritonită:

• primară – este declanșată de răspândirea unei infecții de la ganglionii limfatici în sânge și peritoneu. Acest tip de peritonită este rară, mai puțin de 1% din toate cazurile și este de obicei cauzată de o disfuncție a ficatului. Lichidul acumulat în abdomen determină crearea unui mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor. Peritonita care se dezvoltă fără o ruptură abdominală este de obicei o complicație a bolii hepatice, cum ar fi ciroza. Ciroza avansată provoacă o cantitate mare de acumulare de lichid în cavitatea abdominală. Acea acumulare de lichid este susceptibilă la infecții bacteriene.
• secundară – peritonita poate rezulta din ruptura (perforarea) abdomenului sau ca o complicație a altor afecțiuni medicale. Infecția pătrunde din peritoneu în tractul gastrointestinal sau biliar. Peritonita secundară este provocată de alte condiții care permit bacteriilor, enzimelor sau bilei din peritoneu să ajungă în tractul gastrointestinal sau biliar prin intermediul unei fisuri. Aceste fisuri pot fi cauzate de pancreatită, o ruptură de apendice, ulcer gastric, boala Crohn sau diverticulită. Factori de risc includ ascita și dializa peritoneală.

Etiologie 

Cauze infecțioase

Infecția peritoneului poate apărea din mai multe motive. În cele mai multe cazuri, cauza este o perforare (un apendice, ulcer gastric sau colon perforat). Oricare dintre aceste condiții poate permite bacteriilor să intre în peritoneu.

Peritonitele secundare reprezintă formele cel mai des întâlnite. Acestea apar în contextul unor infecții primare intraabdominale (apendicită, colecistită acută, volvulus intestinal, megacolon toxic, ulcer gastric perforat, pancreatită acută, diverticulită), când în cultura din lichidul peritoneal se identifică multiplii germeni.

Cei mai frecvenți agenți patogeni implicați în peritonitele secundare sunt:

• Escherichia coli;
• speciile de Enterococcus;
• Bacteroides fragilis;
• Clostridium;
• Staphylococcus aureus;
• Candida.

Cauze neinfecțioase

O cauză a peritonitei este și trecerea fluidelor corporale sterile în peritoneu, cum ar fi sângele (endometrioză, traumatisme nonpenetrante), sucul gastric (ulcer gastric, cancer gastric), bila (biopsie hepatică), urina (traumatisme pelviene), menstra (salpingită) și sucul pancreatic (pancreatită) sau chiar a conținutului unui chist dermoid perforat.

Este important de menționat că, în timp ce aceste lichide sunt la început sterile, ele se infectează frecvent odată ce părăsesc organul, ducând la peritonită infecțioasă în decurs de 24 până la 48 de ore.

Peritonita acută poate fi clasificată în funcție de cauza declanșatoare:

Peritonita primară – Este mai rară și apare de obicei ca urmare a infecției directe a peritoneului, fără perforarea unui organ intern. Este frecventă la pacienții cu afecțiuni hepatice sau la cei care fac dializă peritoneală.

Peritonita secundară – Este mult mai frecventă și apare atunci când un organ abdominal se rupe sau se perforează, ducând la răspândirea conținutului intestinal, bilă sau sucuri gastrice în cavitatea peritoneală. Exemple de cauze includ:

• Apendicita perforată
• Ulcerul gastric sau duodenal perforat
• Ruptura diverticulilor
• Traumatisme abdominale penetrante
• Complicații chirurgicale postoperatorii

Peritonita terțiară – Este o formă rară, dar gravă de peritonită recurentă, care apare adesea la pacienții imunosupresați sau după intervenții chirurgicale complicate.

Semne și simptome Manifestări de dependență în peritonita 

• debut brusc în plină stare de sănătate aparentă;
• durerea este simptomul de alarmă;
• sediul durerii are mare valoare diagnostică şi este localizată în regiunea ce corespunde organului intern;
• se instalează așa-zisa triadă Dieulafoy: durere vie abdominală, contractură abdominală generalizată („abdomen de lemn”) și hiperestezie cutanată cu abolirea reflexelor cutanate abdominale;
• durerea abdominală este exacerbată de mișcările peritoneului (tusea, flexarea șoldurilor sau efectuarea manevrei Blumberg – durere de rebound – Durerea devine mai intensă la eliberarea bruscă a presiunii aplicate asupra abdomenului, indicând iritația peritoneului).
• durere abdominală intensă și constantă – Este simptomul principal și, de obicei, se agravează cu mișcarea sau la presiunea asupra abdomenului.
• abdomenul este tensionat, și pacientul poate avea o sensibilitate extremă la palpare.
• vărsături alimentare, urmate de vărsături biliare, greață;
• poftă de mâncare scăzută;
• sughiţul (apare datorită iritaţiei diafragmatice);
• stoparea tranzitului intestinal (gazos și fecal);
• frisoane însoțite de stare febrilă;
• sete, oligurie (diminuarea cantității de urină);
• oboseală;
• tensiune arterială scăzută;
• frecvență cardiacă crescută;
• respirație superficială sau frecvență respiratorie crescută;
• alterare a stării generale;
• febră – în general mare (38-39 °), are o evoluție în platou, sau prezintă o creștere;
• faciesul peritoneal – față palidă- pământie acoperită de sudori reci, nas ascuţit, ochi înfundați în orbite, cearcăne albastre, bărbie proeminentă, bătăi ale aripilor nazale.
• starea generală se alterează în raport cu vechimea peritonitei. Semnele şocului – paloare, transpiraţii reci, tahicardie, puls rapid, hipotensiune arterială;
• obstrucție intestinală – Balonare abdominală, constipație și incapacitatea de a elimina gaze, care apar datorită inflamației severe.

Diagnostic 

• Semne clinice – rigiditatea (contracția involuntară a mușchilor abdominali) este cel mai specific semn în diagnosticarea peritonitei. Palparea abdomenului poate dezvălui sensibilitate extremă, semnul Blumberg și o rigiditate generalizată.
• Analize de sânge – Nivelul leucocitelor este crescut, iar markerii inflamatori, precum proteina C reactivă, sunt de obicei ridicați.
• Hemocultura poate ajuta în depistarea stărilor de septicemie, si precizează germenul care este responsabil de și tipul de antibiotice necesare.
• Imagini radiologice – Radiografia abdominală poate arăta aer liber sub diafragmă, ceea ce indică perforarea unui organ. CT-ul este util pentru identificarea cauzei și localizarea infecției.
• Ecografia abdominală
• Tomografia computerizată – metoda imagistică de elecție pentru diagnosticul proceselor inflamatorii abdominale
• Paracenteza abdominală – În cazurile de peritonită spontană, prelevarea de lichid peritoneal pentru cultură bacteriană și analize biochimice poate fi utilă.

Evoluție

Peritonita poate duce rapid la complicații potențial fatale, cum ar fi septicemia și șocul septic.  Este esențial să se stabilească cât mai repede un diagnostic, urmat de tratamentul corespunzător.

Prognosticul peritonitelor rămâne sever şi variază după etiologie, cât de repede se intervine chirurgical, organismul pe care survine și afecțiunile secundare ale acestuia.

Complicații

Dacă peritonita nu este tratată la timp, aceasta se poate complica și pot apărea:

• abcesele peritoneale;
• obstrucția intestinală ;
• sindromul hepato-renal;
• șocul septic, septicemie – o infecție generalizată în corp care poate duce la insuficiență multiplă de organ.;
• encefalopatia hepatică (complicație a bolii hepatice).
• aderențe intestinale – Pot apărea aderențe între ansa intestinală și alte organe, ducând la obstrucție intestinală cronică.
• insuficiență renală acută – Apare ca urmare a deshidratării severe și a șocului septic.

Tratament

Peritonita este o urgență medico-chirurgicală majoră care necesită intervenție imediată, în caz contrar evoluția este dramatică conducând la exitus.

• tratamentul chirurgical axat pe eliminarea sursei de contaminare, tratarea infecţiei şi prevenirea recurenței infecţiei;
• corectarea leziunilor anatomice care ar fi putut cauza peritonita (apendicectomia, colecistectomia, rezecția parțială a stomacului, etc);
• antibioticoterapia;
• repleție volemică;

Stabilizarea pacientului – Se administrează fluide intravenoase pentru corectarea deshidratării și a dezechilibrelor electrolitice și, dacă este necesar, agenți vasopresori în caz de șoc.

Antibiotice cu spectru larg – Terapia antibiotică intravenoasă începe rapid pentru a combate infecția. Se utilizează antibiotice cu spectru larg până la obținerea rezultatelor culturii bacteriene.

Intervenție chirurgicală – În majoritatea cazurilor de peritonită secundară, este necesară o intervenție chirurgicală de urgență pentru a trata cauza de bază, cum ar fi repararea unei perforații sau drenajul unui abces. Chirurgia este esențială pentru a curăța cavitatea peritoneală și pentru a elimina sursa infecției.

Lavajul peritoneal – Procedura de lavaj (spălare) a cavității peritoneale este adesea utilizată pentru a îndepărta bacteriile și alte reziduuri infecțioase din abdomen.

Monitorizarea intensivă – Pacienții cu peritonită acută necesită de obicei monitorizare într-o unitate de terapie intensivă, mai ales dacă există semne de șoc septic sau insuficiență de organ.

Îngrijirea pacientului cu peritonită

Problemele pacientului cu peritonita

• disconfort;
• durere;
• hipertermie;
• circulație inadecvată;
• intoleranta digestivă;
• deficit de volum de fluide;
• fatigabilitate;
• anxietate;
• alterarea eliminărilor intestinale;
• risc de complicații.

Obiectivele asistentului medical pentru pacientul cu peritonită

• să fie ameliorată durerea și să se asigure confortul fizic și psihic al pacientului;
• pacientul să prezinte funcții vitale si vegetative in limite normale
• pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic și nutrițional;
• sa fie restabilit rapid și menținut volumul intravascular;
• pacientul să respecte regimul alimentar;
• pacientul să prezinte eliminări intestinale normale;
• pacientul să fie ferit de complicații.

Intervențiile asistentului medical pentru pacientul cu peritonita

• asistentul medical trebuie să cunoască caracteristicile clinice ale perforației de organ în peritoneu (debut brutal, acut, cu instalare rapidă, anamneză recentă pentru suferințe sugestive – ulcer, apendicită, colecistită)
• asigură repausul la pat al pacientului în saloane liniștite, luminoase, călduroase;
• aerisirea salonului, asigurarea unui microclimat corespunzător;
• asigură repaus alimentar și lichidian, abord venos;
• măsurarea funcțiilor vitale și notarea în foaia de temperatură;
• supraveghează faciesul pacientului;
• recoltarea de produse biologice si patologice pentru examinări de laborator;
• instituie măsurile necesare pentru restabilirea balanței hidroelectrolitice și a volemiei la indicația medicului;
• administrează oxigen în caz de necesitate, la indicația medicului;
• asigură igiena tegumentelor și mucoaselor, prevenirea complicațiilor imobilizării (escarelor de decubit, trombozelor);
• administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic și urmărirea efectelor acestuia;
• supravegherea stării generale a pacientului si observarea efectului tratamentului pentru prevenirea potențialelor complicații (septice, toxice, alergice);
• sesizează apariția complicațiilor și informează medicul;
• ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale;
• face bilanțul zilnic între lichidele ingerate și cele excretate;
• asigurarea odihnei și reducerea anxietății pacientului prin suport psihologic;
• asigurarea unei hidratări corespunzătoare;
• pregătirea psihică a pacientului pentru a cunoaște esența și importanța examinărilor;
• pregătește pacientul pentru investigații specifice (radiografie, ecografie, tomografie);
• pregătește preoperator și îngrijește postoperator pacientul;
• furnizează pacientului informațiile necesare pentru îngrijirea sa la domiciliu.

Conduita de urgență pentru pacientul cu peritonită

Conduita de urgență pentru un pacient cu peritonită acută implică intervenții specifice și rapide din partea asistentului medical, deoarece această afecțiune reprezintă o urgență medicală majoră ce poate avea complicații fatale. Iată care sunt principalele măsuri și intervenții pe care trebuie să le efectueze asistentul medical:

1. Evaluarea inițială a stării pacientului
Monitorizarea semnelor vitale – Asistentul medical trebuie să verifice și să monitorizeze constant tensiunea arterială, frecvența cardiacă, temperatura și frecvența respiratorie, întrucât pacientul poate intra rapid în șoc septic.
Evaluarea durerii – Durerea abdominală intensă, sensibilitatea abdominală la palpare și rigiditatea musculară sunt simptome specifice ale peritonitei. Asistentul trebuie să evalueze și să documenteze caracteristicile durerii.

2. Suportul hemodinamic și respirator
Administrarea de fluide intravenoase – Asistentul trebuie să asigure acces venos pentru administrarea de fluide intravenoase (ser fiziologic sau soluții Ringer lactat) pentru a preveni deshidratarea și a menține presiunea arterială.
Oxigenoterapie – La pacienții cu semne de instabilitate respiratorie sau cardiovasculară, se poate administra oxigen pentru a menține saturația adecvată.

3. Pregătirea pentru terapia antibiotică
Administrarea antibioticelor cu spectru larg – La indicația medicului, se administrează antibiotice intravenoase cu spectru larg pentru a combate infecția. Administrarea precoce a antibioticelor este esențială în prevenirea septicemiei.
Pregătirea pentru recoltarea de probe – Asistentul va preleva probe de sânge și va colecta mostre de lichid peritoneal, dacă este indicat de medic, pentru a stabili sensibilitatea bacteriilor la antibiotice.

4. Pregătirea pentru intervenția chirurgicală
Instruirea pacientului și a familiei – Este important ca asistentul să explice pacientului și aparținătorilor că intervenția chirurgicală este necesară și să ofere suport emoțional pentru a reduce anxietatea.
Pregătirea preoperatorie – Se golește vezica urinară, se verifică compatibilitatea sanguină și se pregătește pacientul pentru posibile transfuzii.
Documentarea tuturor intervențiilor – Asistentul trebuie să înregistreze toate intervențiile efectuate, semnele vitale, medicația administrată și evoluția simptomelor, pentru a oferi o evidență clară echipei chirurgicale.

5. Monitorizarea semnelor de complicații
Asistentul trebuie să urmărească semnele de deteriorare rapidă a stării pacientului, cum ar fi hipotensiune severă, tahicardie, creșterea febrei sau alterarea stării de conștiență, care ar putea indica șoc septic sau alte complicații.
Orice schimbare semnificativă în starea pacientului trebuie raportată imediat medicului.

6. Îngrijirea psihologică și suportul pacientului
Suport emoțional – Peritonita este o afecțiune gravă care poate fi stresantă pentru pacient și familie. Asistentul trebuie să ofere sprijin și să răspundă la întrebările pacientului și ale familiei într-un mod empatic.
Explicarea procedurilor – Asistentul trebuie să explice pacientului fiecare procedură, ceea ce poate contribui la reducerea anxietății.

7. Îngrijirea postoperatorie (după intervenție)
Monitorizarea atentă – După intervenție, pacientul necesită monitorizare continuă într-o unitate de terapie intensivă. Asistentul trebuie să monitorizeze durerea, semnele vitale și funcțiile organelor pentru a detecta complicațiile.
Îngrijirea plăgii chirurgicale – Verificarea semnelor de infecție la nivelul plăgii chirurgicale și îngrijirea acesteia conform instrucțiunilor echipei medicale.
Sprijinul nutrițional – În funcție de starea pacientului, se poate introduce treptat nutriția enterală, cu monitorizarea atentă a răspunsului organismului.

Pentru verificarea cunoștințelor, abonează-te pe Platforma de Teste Grilă AMG cu peste 4000 de Teste Grilă și simulator examen pentru a trăi experiența unui examen https://grile.paginadenursing.ro sau achiziționează cartea 1000 de Teste Grila cu explicații pentru AMG