Șocul hipovolemic este o formă severă de insuficiență circulatorie caracterizată prin scăderea volumului sanguin circulant efectiv sau a lichidelor extracelulare, ceea ce va conduce la hipoperfuzie tisulară şi la insuficiență multiplă de organ, respectiv suferinţă celulară generalizată.

Considerații generale ale stării de șoc

În orice stare de șoc, indiferent de cauză, se instalează o perturbare a circulației și a proceselor metabolice de la nivelul țesuturilor. Reducerea perfuziei țesuturilor și consecințele metabolice ale acesteia, duc la leziuni celulare, factorul comun și definitoriu al șocului, dereglează toate funcțiile organismului.

Obiectivul principal al tratamentului în șoc este restabilirea perfuziei sanguine a țesuturilor la parametrii fiziologici pentru combaterea hipoxiei tisulare și refacerea leziunilor celulare.

Principalii factori etiologici care pot determina o stare de șoc sunt: hemoragiile, traumatismele, arsurile, electrocutarea, deshidratările masive, infarctul miocardic acut, tamponada cardiacă, embolia pulmonară masivă, septicemiile, anafilaxia și unele cauze neuroendocrine.

Se deosebesc următoarele tipuri de șoc: șocul hipovolemic, șocul cardiogen, șocul toxico-septic, șocul anafilactic și socul neurogen. 

Apariția șocului poate fi favorizată de către: oboseală, starea de denutriție, frig, căldură.

Etiologie – Cauzele șocului hipovolemic

📌 Pierderi masive de sânge (hemoragie severă):

• Traume majore (accidente, plăgi penetrante, intervenții chirurgicale)
• Hemoragii gastrointestinale (ulcer perforat, varice esofagiene)
• Hemoragii obstetricale (avort complicat, ruptură uterină)

📌 Pierderi de lichide (deshidratare severă):

• Arsuri extinse
• Diaree și vărsături prelungite
• Pancreatită acută cu secvestrare de lichide
• Sepsis cu extravazare masivă de lichide

📌 Pierderi plasmatice:

• Sindrom de extravazare capilară
• Hipoproteinemie severă

Fiziopatologie

1️⃣ Scăderea volumului circulant eficient → reducerea întoarcerii venoase la inimă.
2️⃣ Scăderea debitului cardiac → perfuzie insuficientă a organelor vitale.
3️⃣ Activarea răspunsului compensator simpatic → tahicardie, vasoconstricție, oligurie.
4️⃣ Hipoxie tisulară și acidoză metabolică → insuficiență multiplă de organ.

Clasificarea șocului hipovolemic (după severitate)

Grad	Volum pierdut	TA	Frecvență cardiacă	Diureză	Stare de conștiență
I (ușor)	< 15% (750 ml)	Normală	< 100 bpm	Normală	Ușor anxios
II (moderat)	15-30% (750-1500 ml)	Scăzută ușor	100-120 bpm	Scăzută (20-30 ml/h)	Agitat
III (sever)	30-40% (1500-2000 ml)	TAS < 90 mmHg	> 120 bpm	< 20 ml/h	Confuz
IV (critic)	> 40% (> 2000 ml)	Foarte scăzută	> 140 bpm	Anurie	Comă

Semne și simptome în șocul hipovolemic

🛑 Semne cardiovasculare:

• Hipotensiune arterială severă (TAS < 90 mmHg)
• Tahicardie compensatorie (> 100 bpm)
• Extremități reci, tegumente palide și cianotice
• Puls slab, filiform
• Vene periferice şi ale gâtului colabate (destinse);
• Presiunea venoasă centrală este scăzută;
• Scăderea amplitudinii undei de puls;

🛑 Semne respiratorii:

• Tahipnee, dispnee, polipnee, hipoxie

🛑 Semne neurologice:

• Stare de confuzie, anxietate, obnubilare
• Alterarea statusului mental cu neliniște, agitație, confuzie și într-un final comă;
• Pierderea conștienței (în stadii avansate)

🛑 Semne renale:

• Scăderea diurezei;
• Oligurie (< 0,5 ml/kg/h) sau anurie

🛑 Semne de deshidratare:

• Mucoase uscate, pliul cutanat persistent
• Senzație de sete vie;
• Extremități reci, hipotermie, senzaţie de frig, marmorarea tegumentelor;
• Scădere rapidă în greutate (în caz de pierderi lichidiene)

Prognostic

Prognosticul depinde de cantitatea pierdută de volum intravascular.

În clasa I de hipovolemie semnele clinice sunt aproape absente. Acest lucru nu se întamplă și în clasa a IV-a, unde semnele clinice sunt severe, generând un pericol vital.

Complicații 

⚠️ Insuficiență multiplă de organ (renala, hepatică, cardiacă).
⚠️ Sindrom de coagulare intravasculară diseminată (CID).
⚠️ Hipoxie severă și moarte celulară ireversibilă.
⚠️ Stop cardiac (dacă hipovolemia nu este corectată rapid).

Intervenții de urgență

🔴 1️⃣ Asigurarea funcțiilor vitale:

• Poziția Trendelenburg (picioarele ridicate pentru a crește perfuzia cerebrală)
• Monitorizare continuă: TA, puls, SpO₂, diureză

🔴 2️⃣ Administrarea rapidă de fluide (Resuscitare volemică):

• Cristaloizi IV (Ringer lactat, NaCl 0,9%) – bolus de 1-2 litri rapid
• Coloizi (dacă este necesar pentru expansiune rapidă)

🔴 3️⃣ Controlul sursei hemoragiei:

• Compresie directă pentru hemoragii externe
• Intervenție chirurgicală pentru hemoragii interne (ex: laparotomie, hemostază)
• Administrare de agenți hemostatici (acid tranexamic IV)

🔴 4️⃣ Transfuzie de sânge (dacă pierderea este severă):

• Masa eritrocitară + plasmă proaspătă congelată + trombocite
• Raport de 1:1:1 (hematii:plasmă:trombocite) în hemoragiile masive

🔴 5️⃣ Administrarea de vasopresoare (DOAR dacă volemia este corectată):

• Noradrenalină IV – dacă TA rămâne scăzută după resuscitare volemică
• Dobutamină IV – dacă există insuficiență cardiacă asociată

🔴 6️⃣ Corectarea dezechilibrelor metabolice:

• Administrare de oxigen 10-15 L/min
• Corectarea acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu IV (dacă pH < 7.2)
• Monitorizare glicemie și electroliți

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe anamneză, examinarea clinică și investigații paraclinice pentru a confirma hipovolemia și insuficiența circulatorie.

---

1️⃣ Criterii clinice

📌 Semne vitale:

• Hipotensiune arterială (TAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg)
• Tahicardie compensatorie (> 100 bpm, poate depăși 140 bpm în stadii avansate)
• Tahipnee (respirație rapidă > 22/min)
• Oligurie (< 0,5 ml/kg/h) sau anurie
• Alterarea stării neurologice (agitație, confuzie, comă în stadii severe)

📌 Semne de hipoperfuzie periferică:

• Extremități reci, tegumente palide și cianotice
• Umplere capilară întârziată (> 2 secunde)
• Puls slab, filiform

📌 Semne de deshidratare (dacă pierderea este lichidiană):

• Mucoase uscate
• Pliul cutanat persistent
• Scădere rapidă în greutate

---

2️⃣ Clasificarea Severității (Scorul de șoc hipovolemic)

3️⃣ Investigații Paraclinice

🔬 Analize de laborator:
✔️ Hemoleucogramă: hematocrit și hemoglobină scăzute în hemoragii severe
✔️ Coagulogramă: INR, PT, fibrinogen, D-dimeri (detectează coagulopatii)
✔️ Biochimie: uree și creatinină crescute (indicativ pentru insuficiență renală acută)
✔️ Electroliți serici: dezechilibre hidroelectrolitice (hiponatremie, hiperkaliemie)
✔️ Lactat seric > 2 mmol/L: marker de hipoperfuzie tisulară și acidoză metabolică
✔️ Gaze sanguine: acidoză metabolică cu deficit de bicarbonat

🩸 Determinarea grupului sangvin și test crossmatch (dacă este necesară transfuzia)

---

4️⃣ Investigații imagistice 

📌 Ecografie abdominală/RX toracic – hemoragie internă, ascită, leziuni splenice/hepatice
📌 CT torace-abdomen-pelvis cu contrast – evidențiază sursa hemoragiei interne
📌 Endoscopie digestivă superioară – hemoragii digestive severe (ulcer perforat, varice esofagiene)

🔴 Diagnosticul de șoc hipovolemic se bazează pe semne clinice (hipotensiune, tahicardie, hipoperfuzie tisulară), clasificarea severității și investigațiile paraclinice (hemoleucogramă, lactat seric, coagulogramă, imagistică pentru sursa pierderilor). Identificarea rapidă și inițierea tratamentului precoce sunt esențiale pentru supraviețuire.

Tratament 

• Tratament chirurgical;
• Elucidarea si tratarea cauzei care produce șocul;
• Oxigenoterapie;
• Controlul hemoragiilor;
• Corecţia anomaliilor de coagulare;
• Reechilibrarea acido – bazică şi hidro – electrolitică;

Conduita de urgență a asistentului medical pentru pacientul cu șoc hipovolemic

1️⃣ Monitorizarea funcțiilor vitale:

• Tensiunea arterială (TA), pulsul, frecvența respiratorie, saturația de oxigen (SpO₂), temperatura.
• Monitorizarea diurezei orare (scăderea debitului urinar < 0,5 ml/kg/h indică hipoperfuzie).
• Evaluarea stării neurologice (confuzie, agitație, obnubilare).

2️⃣ Asigurarea poziției pacientului:

• Poziția Trendelenburg (picioarele ridicate) pentru a îmbunătăți perfuzia cerebrală și cardiacă.
• Repaus absolut la pat.

3️⃣ Asigurarea accesului venos rapid:

• Se montează două linii venoase de calibru mare (14G-16G).
• Se inițiază perfuzie rapidă cu cristaloizi (Ringer lactat, NaCl 0,9%) pentru resuscitare volemică.

4️⃣ Recoltarea analizelor:

• Hemoleucogramă, coagulogramă, biochimie sanguină, electroliți, lactat seric.
• Determinarea grupului sanguin și testul de compatibilitate pentru transfuzie.

5️⃣ Controlul hemoragiei (dacă este o cauză hemoragică):

• Compresie directă asupra sursei sângerării externe.
• Aplicarea unui garou (dacă este necesar, conform protocolului de hemostază).
• Pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală în cazul hemoragiilor interne.

6️⃣ Administrarea de transfuzii sanguine (dacă necesar):

• Masa eritrocitară, plasmă proaspătă congelată și trombocite în raport de 1:1:1 în caz de hemoragie masivă.
• Administrarea de acid tranexamic IV pentru stabilizarea coagulării.

7️⃣ Corectarea dezechilibrelor metabolice:

• Oxigenoterapie 10-15 L/min pentru prevenirea hipoxiei.
• Corectarea acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu IV (dacă pH < 7.2).
• Monitorizarea glicemiei și electroliților.

8️⃣ Pregătirea pentru administrarea de vasopresoare (dacă TA rămâne scăzută după resuscitare volemică):

• Noradrenalină IV – dacă persistă hipotensiunea severă.
• Dobutamină IV – dacă există insuficiență cardiacă asociată.

9️⃣ Supraveghere continuă și pregătirea pentru transport:

• Pacientul trebuie monitorizat constant în terapie intensivă.
• Se asigură comunicarea eficientă cu echipa medicală pentru deciziile terapeutice rapide.

Pentru verificarea cunoștințelor, abonează-te pe Platforma Grile AMG cu peste 6000 de Teste Grilă, cursuri și simulator examene pentru a trăi experiența unui examen https://grileamg.ro sau achiziționează cartea 1000 de Teste Grila cu explicații pentru AMG