Șocul septic este o subclasă a șocului distributiv. Șocul septic se referă în mod specific la șocul distributiv datorat sepsisului ca urmare a infecției.

Șocul septic este cea mai severă formă de sepsis, caracterizată prin hipotensiune severă și disfuncție multiplă de organ, care nu răspunde la administrarea inițială de fluide. Este o urgență medicală critică, cu o rată ridicată de mortalitate dacă nu este tratată prompt.

Șocul septic poate fi definit ca tensiune arterială scăzută indusă de sepsis, care persistă în ciuda tratamentului cu fluide intravenoase. Tensiunea arterială scăzută reduce presiunea de perfuzie tisulară, provocând hipoxia tisulară caracteristică șocului.

Dacă un organism nu poate face față unei infecții, poate duce la un răspuns sistemic – sepsis, care poate progresa în continuare la sepsis sever, șoc septic, insuficiență de organ și, în cele din urmă, poate duce la moarte.

Infecția primară este cauzată cel mai frecvent de bacterii, dar poate fi și de ciuperci, virusuri sau paraziți. Poate provoca sindromul de disfuncție a mai multor organe (insuficiență de organe multiple) și moartea.

Tratamentul precoce cu antibiotice și lichide intravenoase îmbunătățește șansele de supraviețuire.

Etiologie

Șocul septic este rezultatul unui răspuns sistemic la infecție sau la multiple cauze infecțioase. Infecțiile precipitante care pot duce la șoc septic dacă sunt suficient de severe includ: pneumonie, bacteriemie, diverticulită, pielonefrită, meningită, pancreatită, etc.

🔴 Infecții pulmonare – pneumonie severă, bronhopneumonie.
🔴 Infecții urinare – pielonefrită, urosepsis.
🔴 Infecții abdominale – peritonită, apendicită perforată, colecistită severă.
🔴 Infecții ale pielii și țesuturilor moi – fasceită necrozantă, gangrenă.
🔴 Infecții de origine nosocomială – sepsis asociat cateterelor venoase centrale, ventilației mecanice.
🔴 Endocardită bacteriană, meningită, osteomielită severă.

Germeni implicați: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

Fiziopatologie

1️⃣ Invazia microorganismelor → eliberarea toxinelor bacteriene.
2️⃣ Răspuns inflamator sistemic excesiv → eliberare masivă de citokine (IL-1, TNF-α, IL-6).
3️⃣ Vasodilatație generalizată → scădere drastică a tensiunii arteriale.
4️⃣ Creșterea permeabilității capilare → scăderea volumului circulant.
5️⃣ Tulburări de coagulare → risc crescut de coagulare intravasculară diseminată (CID).
6️⃣ Hipoperfuzie tisulară → insuficiență multiplă de organ.

Stadii 

Sepsisul poate evolua spre șoc septic. Aceasta este o scădere dramatică a tensiunii arteriale care poate duce la probleme grave ale organelor și la moarte.

Sepsis – Sepsis sever – Șoc septic

Sepsisul este un cumul de simptome secundare unei infecții care se manifestă ca:

• tulburări ale ritmului cardiac
• tulburări ale ritmului respirator,
• tulburări ale temperaturii și ale numărului de globule albe.

Dacă sepsisul se agravează până la disfuncția organului final (insuficiență renală, disfuncție hepatică, stare mentală alterată sau afectare cardiacă), atunci afecțiunea se numește sepsis sever.

Odată ce sepsisul sever se agravează până la punctul în care tensiunea arterială nu mai poate fi menținută numai cu fluide intravenoase, atunci criteriul pentru șoc septic a fost îndeplinit.

Factori de risc

• Persoanele în vârstă de ≥65 de ani  (un sistem imun depresat, la care se mai pot adăuga alte patologii care pot crește riscul pentru sepsis);
• Sugarii cu vârsta mai mică de 1 an (sistem imun incomplet dezvoltat);
• Imunitatea scăzută;
• Boli cronice;
• Bacteriile rezistente la antibiotice;
• Utilizarea dispozitivelor invazive, cum ar fi catetere intravenoase, tuburi de respirație etc.
• Utilizarea anterioară de antibiotice sau corticosteroizi.

Semne și simptome în șocul septic

Conform ghidurilor actuale, cerințele pentru diagnosticul cu sepsis sunt prezența infecției împreună cu manifestările sistemice ale infecției. Aceste manifestări pot include:

🛑 Semne generale: febră >38°C sau hipotermie <36°C, frisoane, stare generală alterată.
🛑 Semne cardiovasculare: hipotensiune arterială severă (TAS <90 mmHg), tahicardie care în sepsis este definită ca o frecvență mai mare de 90 de bătăi pe minut, extremități reci.
🛑 Semne respiratorii: tahipnee (ritmul rapid al respirației, mai mult de 20 de respirații pe minut), hipoxemie, insuficiență respiratorie acută (SDRA), la testarea gazelor din sânge,  PaCO2 mai puțin de 32 mm Hg (hiperventilație).
🛑 Semne neurologice: confuzie, obnubilare, stare de agitație sau comă.
🛑 Semne renale: oligurie (<0,5 ml/kg/h), insuficiență renală acută.
🛑 Semne hepatice: icter, creșterea enzimelor hepatice.
🛑 Semne hematologice: peteșii, echimoze, hemoragii spontane (semne de CID), hemocultură pozitivă, numărul de celule albe din sânge fie semnificativ scăzut (< 4000 celule/mm3), fie crescut (> 12000 celule/mm3)

Semnele evoluției către șoc septic

Şocul septic este definit prin Sepsis cu hipotensiune persistentă și / sau lactat > 2 mmol / L, în ciuda (virtutea) resuscitării adecvate cu fluide. Aceasta înseamnă că administrarea de lichid intravenos nu este suficientă pentru a menține TA a pacientului.

Diagnosticul de șoc septic se pune atunci când tensiunea arterială sistolica este mai mică de 90 mm Hg sau o scădere a tensiunii arteriale sistolice de 40 mm Hg sau mai mult, fără alte cauze pentru tensiune arterială scăzută.

Complicații posibile

⚠️ Insuficiență multiplă de organ → disfuncție pulmonară, renală, hepatică, neurologică.
⚠️ Coagulare intravasculară diseminată (CID) → risc de hemoragie masivă.
⚠️ Insuficiență respiratorie acută → sindrom de detresă respiratorie acută (SDRA).
⚠️ Necroză tisulară și gangrenă → amputație în cazurile severe.
⚠️ Stop cardiac și moarte subită.

Profilaxie și prevenție

✔️ Igienă riguroasă și măsuri stricte de prevenire a infecțiilor nosocomiale.
✔️ Tratarea promptă a infecțiilor pentru prevenirea progresiei către sepsis.
✔️ Vaccinare împotriva pneumoniei, meningitei, gripei.
✔️ Reducerea utilizării inutile a antibioticelor pentru prevenirea rezistenței bacteriene.

Diagnostic

Diagnosticul de șoc septic se stabilește pe baza criteriilor clinice, de laborator și imagistice, conform criteriilor SEPSIS-3.

---

1️⃣ Criterii clinice

🔴 Hipotensiune arterială refractară (TAS < 90 mmHg sau PAM < 65 mmHg) care nu răspunde la administrarea de fluide IV.
🔴 Semne de hipoperfuzie tisulară:

• Extremități reci, cianoză periferică.
• Alterarea stării de conștiență (confuzie, obnubilare, comă).
• Debitul urinar scăzut (< 0,5 ml/kg/h timp de ≥ 6 ore).

🔴 Tahicardie (> 100 bpm) și tahipnee (> 22/min).

---

2️⃣ Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Se utilizează pentru evaluarea severității sepsisului și a insuficienței de organ. Un scor ≥ 2 indică afectare sistemică severă.

Sistem afectat	0	1	2	3	4
Respirator (PaO₂/FiO₂)	> 400	300-399	200-299	100-199	< 100
Coagulare (PLT x10³/µL)	> 150	100-149	50-99	20-49	< 20
Ficat (Bilirubină, mg/dL)	< 1,2	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9	> 12,0
Cardiovascular (PAM mmHg)	> 70	< 70	Vasopresoare necesare	Noradrenalină > 0,1 µg/kg/min	Noradrenalină > 0,5 µg/kg/min
Rinichi (Creatinină mg/dL)	< 1,2	1,2-1,9	2,0-3,4	3,5-4,9	> 5,0 sau anurie

📌 Diagnostic pozitiv pentru șoc septic:

• SOFA ≥ 2 și
• Hipotensiune arterială refractară la fluide, necesitând vasopresoare pentru menținerea unei PAM ≥ 65 mmHg.

---

3️⃣ Investigații de laborator

✅ Hemoleucogramă: leucocitoză (> 12.000/mm³) sau leucopenie (< 4.000/mm³), trombocitopenie (< 100.000/mm³).
✅ CRP și procalcitonina crescute (markeri ai infecției severe).
✅ Lactat seric > 2 mmol/L (marker de hipoperfuzie tisulară).
✅ Gaze sanguine: acidoză metabolică cu exces de lactat și hipoxemie.
✅ Coagulogramă: INR > 1,5, fibrinogen scăzut, D-dimeri crescuți (risc de coagulare intravasculară diseminată – CID).
✅ Funcție renală: creatinină crescută, uree crescută, oligurie.
✅ Funcție hepatică: bilirubină crescută, transaminaze crescute.

---

4️⃣ Hemoculturi și alte culturi bacteriene

🔬 Recoltarea a 2 seturi de hemoculturi (anaerob și aerob) înainte de administrarea antibioticelor!
🔬 Urocultură, culturi de secreții purulente, LCR (în funcție de punctul de plecare al infecției).
🔬 Antibiograma pentru adaptarea terapiei antimicrobiene.

---

5️⃣ Investigații imagistice

📌 Radiografie toracică – evidențiază pneumonie, ARDS (sindrom de detresă respiratorie acută).
📌 Ecografie abdominală – poate evidenția colecistită, peritonită, abcese intraabdominale.
📌 CT torace/abdomen/pelvis – identificarea focarului septic.

Diagnosticul de șoc septic se bazează pe criterii clinice, scorul SOFA ≥ 2, markerii inflamatori și investigațiile bacteriologice. Depistarea precoce și inițierea rapidă a tratamentului sunt esențiale pentru supraviețuire.

Tratament

Tratamentul șocului septic

Tratamentul șocului septic trebuie inițiat rapid pentru a preveni insuficiența multiplă de organ și decesul. Se aplică protocolul „Sepsis six” și Surviving sepsis campaign, urmărind resuscitarea agresivă, controlul infecției și stabilizarea hemodinamică.

---

1️⃣ Reechilibrare volemică (Administrare rapidă de fluide)

✔️ Bolus de cristaloizi IV (Ringer lactat, NaCl 0.9%) – 30 ml/kg în primele 3 ore
✔️ Se urmărește tensiunea arterială, diureza și lactatul seric pentru răspunsul la fluide
✔️ Dacă persistența hipotensiunii ➝ trecerea la vasopresoare

---

2️⃣ Terapie vasopresoare (Dacă hipotensiunea persistă după fluide)

✔️ Noradrenalină IV – prima linie de tratament pentru menținerea PAM ≥ 65 mmHg
✔️ Vasopresină IV – se adaugă dacă este nevoie de doze mari de noradrenalină
✔️ Dobutamină IV – dacă există disfuncție cardiacă asociată (șoc cardiogen-septic mixt)

---

3️⃣ Controlul infecției (Antibioterapie empirică)

🔬 Administrare de antibiotice cu spectru larg în prima oră (ajustată după antibiogramă)
📌 Combinații frecvente:
✔️ Meropenem + Vancomicină (suspect infecție nosocomială severă)
✔️ Piperacilină/Tazobactam + Vancomicină (origine pulmonară, abdominală)
✔️ Ceftriaxonă + Metronidazol (sepsis de origine digestivă)

‼️ Esențial: Recoltare hemoculturi, uroculturi, secreții ➝ înainte de administrarea antibioticelor!

---

4️⃣ Identificarea și eliminarea focarului septic

✔️ Drenaj chirurgical al abceselor
✔️ Îndepărtarea dispozitivelor infectate (catetere, proteze, dispozitive implantate)
✔️ Lavaj peritoneal în cazul peritonitei

---

5️⃣ Corectarea hipoxiei și ventilație mecanică (Dacă este necesară)

✔️ Administrare de oxigen 10-15 L/min, cu țintă SpO₂ > 94%
✔️ Ventilație mecanică în caz de SDRA (Sindrom de Detresă Respiratorie Acută)

---

6️⃣ Corticoterapie (Dacă hipotensiunea persistă în ciuda vasopresoarelor)

✔️ Hidrocortizon 200 mg/zi IV (în perfuzie continuă)
✔️ Utilă la pacienții cu sepsis refractar la fluide și vasopresoare

---

7️⃣ Monitorizare și corectarea dezechilibrelor metabolice

✔️ Monitorizare glicemie – menținerea glicemiei < 180 mg/dl (insulinoterapie dacă necesar)
✔️ Corectarea acidozei metabolice (lactat seric < 2 mmol/L)
✔️ Corectarea dezechilibrelor electrolitice (hiperkaliemie, hiponatremie)

---

8️⃣ Profilaxia complicațiilor

✔️ Profilaxia ulcerului de stres (inhibitori de pompă de protoni – omeprazol, pantoprazol)
✔️ Profilaxia tromboembolismului venos (heparină cu greutate moleculară mică – enoxaparină)
✔️ Nutriție enterală precoce pentru menținerea integrității mucoasei intestinale

Tratamentul șocului septic trebuie inițiat urgent, urmând o strategie multimodală ce include resuscitare volemică, vasopresoare, antibiotice cu spectru larg și eliminarea focarului septic. Monitorizarea continuă și intervenția precoce sunt esențiale pentru supraviețuirea pacientului.

Conduita de urgență pentru pacientul cu șoc septic

1️⃣ Monitorizarea funcțiilor vitale:

• Se evaluează TA, puls, SpO₂, frecvența respiratorie, temperatura.
• Se monitorizează diureza orară (scăderea debitului urinar < 0,5 ml/kg/h indică hipoperfuzie).
• Se urmărește starea de conștiență (semne de encefalopatie septicemică).

2️⃣ Asigurarea accesului venos:

• Se montează două linii venoase de calibru mare (14G-16G).
• Se inițiază perfuzie cu cristaloizi (Ringer lactat, NaCl 0,9%) conform protocolului (30 ml/kg în 3 ore).
• Se pregătește pentru administrarea vasopresoarelor IV (noradrenalină, dobutamină) dacă TA nu crește după fluide.

3️⃣ Recoltarea analizelor:

• Hemoleucogramă, coagulogramă, CRP, procalcitonină (markeri inflamatori).
• Lactat seric pentru evaluarea hipoxiei tisulare.
• Hemoculturi, uroculturi, secreții de plagă (înainte de antibioterapie).

4️⃣ Administrarea oxigenoterapiei:

• Masca de oxigen cu flux înalt (10-15 L/min) pentru menținerea SpO₂ > 94%.
• Se pregătește echipamentul pentru ventilație mecanică dacă pacientul dezvoltă insuficiență respiratorie.

5️⃣ Administrarea tratamentului conform indicației medicale:

• Antibioterapie IV cu spectru larg (meropenem + vancomicină / piperacilină-tazobactam).
• Corticoterapie IV (hidrocortizon 200 mg/zi) dacă șocul septic este refractar la fluide și vasopresoare.
• Insulinoterapie dacă glicemia depășește 180 mg/dl.

6️⃣ Controlul sursei de infecție:

• Se pregătește pacientul pentru proceduri chirurgicale (drenaj abcese, laparotomie, îndepărtarea dispozitivelor infectate).

7️⃣ Monitorizare continuă:

• Se urmărește evoluția pacientului în terapie intensivă.
• Se verifică semnele de deteriorare (oligurie, tahicardie refractară, alterarea statusului neurologic).

🔴 Intervenția rapidă este esențială. Asistentul medical are un rol critic în stabilizarea pacientului, monitorizarea continuă și aplicarea măsurilor de suport vitale.

Îngrijirea pacientului în șoc septic 

Intervențiile asistentului medical pentru pacientul în șoc septic / sepsis 

• Persoanele cu șoc septic sunt îngrijite în secțiile de terapie intensivă;
• Măsurarea și supravegherea funcțiilor vitale; Monitorizare continuăș
• Monitorizarea principalelor semne vitale: respiratorii, circulație periferică, culoarea tegumentelor, tensiunea arterială, diureza, funcţia cardiacă (frecvență, ritm), starea mentală (Glasgow);
• Oxigenoterapie (10 ml/min prin canule nazale), intubația precoce;
• Recoltarea de produse biologice si patologice pentru examinări de laborator; Colectarea culturilor la bacteriologie;
• Se administrează tratamentul medicamentos complex prescris de medic și se monitorizează eficacitatea tratamentului;
• Supravegherea pacientului si observarea efectului tratamentului;
• Asigurarea permeabilității căilor respiratorii, inclusiv manevre de resurcitare cardioresperatorie (respiraţie artificială, masaj cardiac extern), cu administrare de O2, la nevoie;
• Cateterizarea unei sau mai multe vene pentru perfuzie; Instalarea cateterului venos central (de către medic asistat de asistentul medical);
• Instalarea unui cateter în vezica urinară şi monitorizarea debitului urinar orar.

Pentru verificarea cunoștințelor, abonează-te pe Platforma de Teste Grilă AMG cu peste 6000 de Teste Grilă, cursuri și simulator examene pentru a trăi experiența unui examen https://grileamg.ro

---

Cernețchi O., Sârbu Z., Ostrofet C. Sepsisul în obstetrica si ginecologie.Chișinău :CEP Medicina, 2014, 126p. ISBN978-9975-118-53-8

Jiang LB, Zhang M, Jiang SY, Ma YF. Early goal-directed resuscitation for patients with severe sepsis and septic shock: a meta-analysis and trial sequential analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016 Mar 5;24:23

Olvera L., Dutra D. EarlyRecognition and Managment of maternal Sepsis. Nurs Womens Health.2016 Apr-May; 20 (2):182-96.

Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels J, Gülmezoglu AM, Temmerman M, Alkema L. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014 Jun;2(6):e323-33.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016, Critical Care Medicine: March 2017 – Volume 45 – Issue 3 – p 486–552 doi: 10.1097/CCM.0000000000002255

Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):775-87.

Surving Sepsis Campain. Severe sepsis bundles. [18 August 2010]. URL: www .survivingsepsis.com/node/89. Survive sepsis. 

Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus

Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest.-1992;101 Р.1644–1655ю [PubMed: 1303622]