Traumatismul cranio-cerebral (TCC) Îngrijirea pacientului

Traumatismul cranio-cerebral (TCC)

Traumatismul cranio-cerebral (TCC) însumează totalitatea leziunilor primare, secundare şi tardive ale craniului şi creierului produse de acţiunea directă sau indirectă a unui agent vulnerant mecanic.

Traumatismul cranio-cerebral (TCC) reprezintă totalitatea fenomenelor clinice şi paraclinice care apar ca urmare a acţiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene şi conţinutului acesteia.

Epidemiologie

Traumatismele cranio-cerebrale cauzează:

• 25-50% din decesele prin traumă;
• 60% din decesele prin accidentele rutiere;
•  2 mil. leziuni/400.000 internări/an;
• Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an;
• Mortalitate totală în centrele de traumă de 15-40%;
• Efecte întârziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore);
• Cefalee, pierderea memoriei;
• Disfuncții de comportament, intelectuale, învățătură, psihice;

Mecanisme de producere

• Direct – impact direct asupra scalpului şi oaselor craniene prin acceleraţie, deceleraţie, compresie bilaterală.
• Indirect – acţionează prin transmiterea intermediară a liniilor de forţă. Ex.: cădere, ocupanţii de autovehicule care se lovesc.
• Alte mecanisme: penetrarea endocraniană a unor corpi străini, suflu.

Tipuri de leziuni

• Plăgi / escoriaţii / contuzii ale scalpului;
• Fracturi craniene;
• Leziuni cerebrale;
  • contuzia
  • leziunea axonală difuză
  • edemul cerebral
  • hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,
    intraparenchimatoase)
  • dilacerări cerebrale

Clasificarea traumatismului cranio-cerebral (TCC)

După apariţia factorului traumatic, TCC pot fi clasificate în:

• Primare – factorul traumatic nu este cauzat de o problemă cerebrală sau extracerebrală;
• Secundare – este cauzat de problemă cerebrală (AVC) sau extracerebrală (infarct, hipoxie acută, colaps) care au provocat căderea pacientului.

Clasificarea TCC după gravitate:

• Uşoare (comoţia şi contuzia cerebrală uşoară);
• Medii (contuzia cerebrală medie, compresia cerebrală subacută şi cronică);
• Grave (contuzia cerebrală gravă, leziunea axonală difuză, compresia cerebrală acută);

Clasificarea TCC după forme clinice:

• Comoţia cerebrală;
• Contuzia cerebrală;
• Leziunea axonală difuză;
• Compresia cerebrală;
  • Hematoame intracraniene
    – Epidurale
    – Subdurale (acute, subacute, cronice)
    – Intracerebrale
  • Fractura denivelată
  • Higrom
  • Pneumocefalie (aerocystes)
  • Focar de dilacerare cerebrală
• Compresia capului.

Cauzele deceselor în TCC

• Exanguinarea externă – rar, dar poate să apară în cazul unor leziuni majore ale scalpului;
• Depresie respiratorie / cardiacă – datorită compresiei trunchiului cerebral;
• Reducerea perfuziei cerebrale datorită HIC datorită: – efectului de masă și edemului cerebral difuz.

Semnele și simptomele unui traumatism cerebral minor

• Durere de cap
• Greață sau vărsături
• Oboseală sau somnolență
• Probleme cu vorbirea
• Amețeli sau pierderea echilibrului
• Probleme senzoriale, cum ar fi vedere încețoșată, țiuit în urechi, gust neplăcut în gură sau modificări ale capacității de a mirosi
• Sensibilitate la lumină sau sunet
• Simptome cognitive, comportamentale sau mentale
• Pierderea conștienței de la câteva secunde până la câteva minute
• Nicio pierdere a conștienței, ci o stare de amețire, confuzie sau dezorientare
• Probleme de memorie sau de concentrare
• Schimbări de dispoziție sau schimbări de dispoziție
• Senzație de depresie sau anxietate
• Dificultate de somn

Semnele și simptomele unui traumatism cerebral mediu/sever

Leziunile traumatice cerebrale moderate până la severe pot include oricare dintre semnele și simptomele unei leziuni ușoare, precum și aceste simptome care pot apărea în primele ore până la zile după o leziune la cap:

• Pierderea conștienței de la câteva minute la ore
• Cefalee persistentă sau cefalee care se agravează
• Vărsături repetate sau greață
• Convulsii
• Dilatarea uneia sau a ambelor pupile ochilor
• Lichidele curate care se scurg din nas sau urechi
• Incapacitatea de a se trezi din somn
• Slăbiciune sau amorțeală la degetele de la mâini și de la picioare
• Pierderea coordonării
• Confuzie profundă
• Agitație, combativitate sau alt comportament neobișnuit
• Vorbire neclară
• Comă și alte tulburări ale conștienței

Tipuri TCC

• LEZIUNILE SCALPULUI
  • De obicei se suturează într-un singur strat;
  • De obicei antibioticele nu sunt necesare.
• FRACTURILE CRANIENE
  • Majoritatea nu necesită tratament specific (cu excepția celor care sunt însoţite de leziuni cerebrale subiacente);
  • Necesită intervenţie chirurgicală în caz de:
    • – Fractură deschisă ( se vor pă stra fragmentele osoase);
    • – Înfundare > 3-5 mm
  • Radiografia craniană este indicată numai dacă examinarea CT nu este necesară şi pacientul prezintă la examenul obiectiv:
    •  Suspiciune de fractură deschisă sau cu infundare
    • Hematom mare al scalpului datorită căruia craniul nu poate fi palpat (unii consideră examinarea CT obligatorie dacă linia de fractură intersectează şanţul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
• FRACTURILE DE BAZĂ DE CRANIU
  •  CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
  • Semne:
    • Echimoze periorbitale (ochii de raton)
    • Semnul Battle
    • Scurgere LCR
    • Hemotimpan
    • Surditate prin leziune de nerv auditiv
  • De obicei nu necesită intervenţie neurochirurgicală (eventual tardiv pentru refacerea durei in
    cazul scurgerii LCR).
• COMOŢIA CEREBRALĂ
  • Este o formă ușoară de traumatism cranian cerebral, caracterizată prin tulburări temporare ale funcționării creierului. Deși nu există leziuni structurale evidente, activitatea electrică a creierului poate fi perturbată temporar. Simptome (nu trebuie să apară toate la acelaşi pacient):
    • Scurtă pierdere a stării de conştienţă (< 5 min)
    • Cefalee
    • Ameţeli
    • Greţuri / vărsături
    • Examen neurologic normal.
    • Poate necesita internare dacă ameţeala şi / sau vărsăturile persistă
    • De obicei nu necesită CT, doar observaţie 2-24 ore.
• CONTUZIA CEREBRALĂ
  • Este o leziune cerebrală mai gravă, care implică leziuni fizice ale țesutului cerebral. Contuziile pot apărea atunci când creierul este lovit, cauzând sângerare, umflături și deteriorarea funcției normale a creierului.
• EDEMUL CEREBRAL 
  • Este o umflare a creierului care apare în urma unui traumatism cranian sever. Edemul cerebral poate pune presiune asupra țesutului cerebral, determinând compresie și afectând funcția normală a creierului.
• LEZIUNEA AXONALĂ DIFUZĂ
  • Reprezintă o distrugere difuză (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
  • Se manifestă prin comă profundă
  • Mortalitate ridicată şi prognostic rezervat
  • Nu există tratament specific în afara celui pentru HIC
• HEMATOAMELE INTRACRANIENE
  • Dacă se văd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical
  • Unele nu necesită intervenţie neurochirurgicală
  • Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz
• HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
  • Se evidenţiază prin examen CT: sânge în spaţiul subarahnoidian, de obicei difuz, peste
    ţesutul cerebral.
  • Dacă există şi o hemoragie intraventriculară majoră – prognosticul e rezervat
  • Dacă extinderea este limitată, posibil să nu necesite tratament specific şi prognosticul este bun.
• HEMATOMUL SUBDURAL
  • Este o acumulare de sânge între creier și duramater (membrana externă a creierului). De obicei, apare atunci când se rupe o venă cerebrală, iar sângele se acumulează lent în spațiul subdural.
  • Mortalitate ridicată ( 40 – 60%) datorită leziunilor cerebrale asociate
  • Reprezintă o sângerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaţa cerebrală, +/- dilacerarea cerebrală.
  • Se tratează prin craniotomie şi drenaj (excepţie – dacă este foarte mic şi bilateral).
  • Hematoamele subdurale acute se operează de urgenţă. Cele cronice, care apar mai frecvent la bătrâni, sunt apanajul unui traumatism minor, în antecedente, au evoluţie foarte lentă, pacientul acuzând cefalee şi deficit neurologic unilateral. Drenarea acestui tip de hematom se poate face prin două găuri de trepan.
• HEMATOMUL EPIDURAL
  • Este o acumulare de sânge între suprafața exterioară a creierului și duramater (membrana externă a creierului). Aceasta poate apărea ca rezultat al unei rupturi a unei artere și poate pune presiune asupra creierului;
  • Hematoamele epidurale sunt revărsate sanguine, circumscrise cu efect compresiv asupra parenchimului
    cerebral, dezvoltându-se într-o zonă a spaţiului dintre endocraniu şi dura mater;
  • Puţin frecvent (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare);
  • Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii;
  • Prezentarea clasică (1/3 din cazuri):
  • Pierderea stării de conştienţă la impact urmată de un interval de câteva minute – ore în care starea de conştienţă este reluată, cu alterarea ei progresivă , ulterioară până la comă;
  • Craniotomie de urgenţă cu evacuarea hematomului şi ligatura arterei lezate;
  • Mortalitate 10 – 50 % (prognostic mai bun decât în cazul hematomului subdural datorită frecvenţei mai mici a leziunilor cerebrale asociate).
• HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
  • Cel mai comun este cel intracerebral (o acumulare de sânge în interiorul creierului. Acesta poate apărea atunci când țesutul cerebral este lezat și vasele de sânge sunt afectate, determinând sângerarea în țesutul cerebral);
  • Pot apărea imediat după traumatism sau se pot dezvolta după câteva zile. Cele care afectează starea de conştienţă prin mărime şi efectul de masă trebuie operate cu scopul de a scădea presiunea intracraniană şi de preveni decesul;
  • Cele de dimensiuni reduse pot să nu necesite intervenţie neurochirurgicală;
  • Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile;
  • Intervenţia chirurgicală este indicată dacă hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu edem cerebral semnificativ;
  • Risc crescut de convulsii.
• HIGROMUL SUBDURAL
  • Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecţională a LCR în spaţiul subdural;
  • Simptomele şi tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural;
  • Prognostic bun având datorită leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate.
• LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE
  • Pacienţii cu leziuni penetrante fatale necesită resuscitare cardio-pulmonară în vederea donării de organe;
  • CT indicat chiar în plăgile împușcate tangenţiale pentru excluderea efectului de blast asupra creierului;
  • Convulsii post-traumatice pot apărea în 50% din cazuri de aceea se indică medicaţie profilactică (diphenylhydantoin sau fenobarbital);
  • Toţi necesită antibioterapie.

Contuzie cerebrală vs Comoție cerebrală

Contuzia cerebrală și comoția cerebrală sunt două tipuri de leziuni traumatice ale creierului, dar între acestea există diferențe semnificative.

Contuzia cerebrală este o formă mai gravă de leziune cerebrală decât comoția cerebrală. În contuzia cerebrală, există o leziune fizică la nivelul țesutului cerebral, în urma unui impact puternic care poate provoca daune la nivelul vaselor de sânge și a țesutului cerebral în zona afectată.

Comoția cerebrală, pe de altă parte, este o formă ușoară de leziune cerebrală traumatică. Deși nu există o leziune fizică evidentă la nivelul țesutului cerebral, există modificări temporare în activitatea electrică a creierului. Simptomele comoției cerebrale pot include amețeli, confuzie, dificultăți de concentrare, dureri de cap și sensibilitate la lumină sau sunet.

O diferență cheie între cele două este prezența sau absența unei leziuni fizice evidente la nivelul țesutului cerebral. În contuzia cerebrală există o leziune fizică și pot apărea sângerări, în timp ce în comoția cerebrală nu se observă leziuni structurale la nivelul creierului.

CONTUZIA CEREBRALĂ

• constă dintr-o distrucţie a ţesutului cerebral şi vaselor sale de diferit grad;
• poate fi difuză sau predominată de o emisferă sau de un lob;
• se manifestă clinic cu o alterare a stării de conştiinţă mai îndelungată, care poate să evolueze spre comă de durată şi intensitate variată; este cea mai frecventă leziune traumatică a encefalului şi se manifestă clinic cu semne neurologic generale şi locale – de focar.

COMOŢIE CEREBRALĂ

• nu are substrat lezional cerebral, doar biochimic;
• se datorează unor tulburări funcţionale (o abruptă depolarizare a membranei neuronilor din formaţia reticulară a trunchiului cerebral);
• efectul este tranzitoriu, total reversibil;
• o suferinţă cerebrală care se manifestă cu semne generale (subiective, obiective somatic şi neurologic) cauzate de sindromul HIC;
• poate fi manifestată clinic printr-o pierdere de conştiinţă de scurtă durată (până la 10 min).

Nivelul de conştienţă

• Evaluarea nivelului de conştienţă este cel mai important pas în examinarea pacientului cu TCC
• Orice scădere a nivelului de conştienţă poate reprezenta o posibilă leziune cerebrală
•  Alte cauze (adiţionale sau simultane) care duc la alterarea stării de conştienţă: Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.

Componentele examenului neurologic în TCC

• Nivelul de conştienţă
• Reactivitatea pupilară
• Activitatea motorie a extremităţilor
• Se utilizează pentru stabilirea Glasgow Coma Score *vezi GCS
  • Punctaj maxim 15
  • Punctaj minim 3
• Utilizarea GCS pentru stabilirea severităţii traumatismului cranio- cerebral
  • SEVER – GCS ≤ 8
  • MEDIU – GCS = 9 – 12
  • MINOR – GCS = 13 – 15
• Definirea comei – PACIENTUL:
  – Nu deschide ochii
  – Nu execută comenzile
  – Nu vorbește
  – GCS < 8

Interpretarea semnelor vitale

• Semne de şoc (TA scăzută, tahicardie) – de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp
• Bradicardie şi HTA – pot fi cauzate de un reflex Cushing indicând o hipertensiune intracraniană
• Tahicardie apărută brusc şi hipotensiune arterială – Iminenţă de angajare
• Bradipneea – Semn precoce de HIC
• Respiraţia Cheyne – Stokes sau respiraţia centrală neurogenă – Leziune de trunchi cerebral
• Tulburările respiratorii nu trebuie să ajungă să fie observate întrucât pacientul trebuie intubat şi hiperventilat precoce
• Temperatura pacientului trebuie monitorizată deoarece hipertermia poate deteriora
  statusul cerebral

Semne obiective ce sugerează existența unui proces expansiv intracranian

• Comă și midriază fixă unilateral
• Slăbiciune lateralizată a extremităţilor
• Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
• Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul
  genunchiului)

Semne care sugerează un traumatism cerebral sever

• Anizocorie
• Răspuns motor lateralizat sau slăbiciune
• Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de ţesut cerebral
• Fractură craniană cu înfundare sau deschisă
• Deteriorarea statusului neurologic
• Coma

Tratamentul de urgență pentru TCC major

• intubaţie endotraheală  cu hiperventilaţie
• reevaluarea frecventă este importantă pentru detectarea modificărilor stării pacientului
• semnele deteriorării neurologice semnificative:
  – GCS scade cu două sau mai multe puncte
  – Creşte intensitatea cefaleei
  – Creşte diametrul unei pupile
  – Slăbiciune unilaterală

Secvența de management în TCC major – intervenții în traumatismul cranio-cerebral

• ABC – evaluarea primară
• Evaluarea rapidă pentru alte cauze de alterare a stării de conştienţă:
  • Hipoxia
  • Hipoglicemia
  • Hiper- sau Hipotermia
  • Alcool + / – droguri
• Intubaţia endotraheală – Hiperventilatie
• Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
• Reanimarea dacă pacientul este în şoc
• Hemostaza în cazul sângerărilor din scalp (compresiune directă)
• Determinarea altor cauze de comă/obnubilare
• Completarea examinării neurologice şi examinarea secundară
• Efectuarea examinărilor radiologice şi computer – tomografice necesare
• Se va decide dacă este necesar transferul într-un centru de neurochirurgie sau de traumă
• Tratamentul HIC / edemului cerebral
  • Hiperventilaţie cu menţinerea pCO2 între 28 – 32 mmHg
  • Restricţie lichidiană: dacă pacientul nu este în şoc şi nu există pierderi lichidiene
  • Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
  • Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doză de încărcare sau fentobarbital 3-6 mg/kg IV
  •  Steroizii se administrează numai dacă este asociată şi o leziune de coloană vertebrală
  • Monitorizarea tensiunii intracraniene
• Tratamente secundare
  • Antibiotice – Antistafilococice (cefalosporine de generaţia I) dacă leziunea este penetrantă intracranian, contaminarea este majoră sau apar scurgeri de LCR
  • ATPA (+/- administrare de imunoglobulină tetanică dacă ultima imunizare s-a făcut cu mai mult de 5 ani în urmă )
  • Diazepam – 0,2-0,3 mg/kg IV (sau lorazepam 0,1-0,2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18 mg/kg la o rat ă de < 50mg/kg/min) pentru convulsii
  • Analgezie

TRATAMENTUL Conservator (medicamentos) – pentru comoţii şi contuzii constă în:

• Repaus, regim de pat pe durata evoluţiei bolii tratament simptomatic îndreptat la combaterea cu:
• Edemul cerebral – deshidratarea
• Exitatie psiho-motorie – sedarea
• Dereglări vasculare – vasculare, vazodelatante
• Reactivitate imunologică – desesibilizarea
•  Stimularea proceselor reparative – metabolice cerebrale.
• Puncţie lombară curativă (pentru scanarea LCR)

Protocol de management în traumatismele cranio-cerebrale

TCC sever:

• Resuscitare
• CT
• Consult neurochirurgical
• Pregătire pentru intervenţie neurochirurgicală

TCC moderat:

• Resuscitare
• CT
• Internare în spital pentru observație

TCC minor:

• Se va decide dacă este nevoie de examen CT
• Observare minimum 2 ore – se va considera internarea pe timpul nopţii şi reevaluare a-II-a zi

În caz de fracturi deschise sau înfundate:

• Resuscitare
• Radiografii
• CT
• Consult NCH
• Pregătire pentru intervenţie neurochirurgicală

TCC sumar

• ABC
• Fluide agresiv în caz de soc
• Evaluarea stării de conştientă
• GCS
• Decide dacă RX sau CT sunt necesare
• Clasificarea tipului şi severităţii
• Decizia de consult NCH, transfer, internare
• Urmărire prin medicul de familie sau policlinică dacă este necesar

Măsuri de urgență în TCC/ Conduita de urgență în traumatismul cranian minor 

Tratamentul la domiciliu în traumatismul cranio-cerebral este indicat în special în cazul în care hematomul sau excoriațiile au apărut ca urmare a: căzăturilor pe suprafeţe moi;

• pacientul nu şi-a pierdut niciun moment conştienţa;
• nu prezintă decât dureri locale, tumefacţie;
• nu prezintă semne de afectare neurologică.

Măsurile de urgenţă luate imediat după incident sunt în funcţie de localizarea exactă a leziunii, profunzimea şi gravitatea rănii: sângerările cu localizare strict sub scalp vor determina apariţia de hematoame sau echimoze. De obicei, acestea dispar în timp, pe măsură ce rana se vindecă.

• Aplicarea precoce de pungi cu gheaţă poate reduce semnificativ din dimensiunile hematomului. Este foarte important ca pungile cu gheață să nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomandă înfăşurarea lor într-un prosop sau într-o altă bucată de material, pentru a evita contactul direct dintre gheaţă şi piele.
• Aplicaţiile nu trebuie să depăşească 20-30 de minute şi pot fi repetate, în caz de nevoie, la un interval de 2-4 ore. Refrigerarea locală are rol antiinflamator şi analgezic, această metodă având efect maxim imediat după accident şi utilitate mai redusă la peste 24 de ore.
• În cazul pierderii conştienţei, pacientul trebuie mai întâi stabilizat din punct de vedere al respiraţiei (libertatea căilor aeriene), al circulaţiei sanguine (oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gâtul (guler pentru imobilizare) şi capul. Aceste manevre se fac de obicei la locul accidentului, de către personalul specializat al salvării, înainte ca pacientul să ajungă la spital.
• Pacienţii în stare gravă trebuie transportaţi de urgenţă într-un centru specializat în traumatologie unde sunt evaluați complet pentru a stabili bilanţul leziunilor. În evaluarea traumatismelor craniene, se foloseșe o scală de gravitate, numita scala Glasgow. Ea ajută la încadrarea traumatismului într-o formă de gravitate: uşoară, medie şi gravă. Pacienţii care au la sosire un scor Glasgow mai mare ca 8 au prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au prognostic grav.
• Pacienţii cu traumatism cranian uşor şi mediu vor beneficia de examen computer tomografic cerebral pentru evaluarea gravităţii sângerărilor. În funcţie de rezultatul acestei examinări şi de starea clinică, pacientul va rămâne internat pentru supraveghere şi tratament sau va fi externat cu instrucţiuni adecvate pentru persoanele care îl supraveghează. Există categorii de persoane la care este indicat consultul neurologic chiar şi în prezenţa unor traumatisme minore. Printre acestea se numără copiii între 0-3 ani, bătrânii peste 65 de ani, alcoolicii, epilepticii, persoanele aflate sub tratament anticoagulant, pacienţii cu antecedente neurochirurgicale.
• Pacienţii cu traumatism cranian grav sunt internaţi în secţia de terapie intensivă pentru tratament şi monitorizare adecvată. Fracturile deschise ale craniului şi plăgile craniocerebrale se operează de urgenţă.

Este important să menționăm că fiecare tip de traumatism cranian cerebral poate avea diferite grade de severitate, iar simptomele și consecințele pot varia în funcție de gravitatea leziunii. Orice leziune craniană, indiferent de tipul său, necesită evaluare și tratament medical adecvat pentru a minimiza complicațiile și a facilita recuperarea.

Pentru verificarea cunoștințelor, rezolvă testele din secțiunea Teste Grilă sau instalează Aplicația de teste Grilă AMG Pagina de Nursing.

Aici găsești magazinul Pagina de Nursing Shop de unde poți comanda cărțile noastre: Esențiale Tehnici de Nursing, Esențiale Patologie, Esențiale Nevoi fundamentale, Culegere infografice ediția 2021, Esențiale Analize Medicale, Esențiale Medicină pentru asistenți medicali – îngrijirea pacientului cu Patologii

Referințe

Infografic: