Intubația endotraheală
Intubația endotraheală presupune inserția orală sau nazala a unei sonde, prin laringe pana în trahee pentru instituirea mecanică a ventilației.
Este efectuată de anestezist sau de un asistent specializat pe urgențe.
Criterii de intubație endotraheală
Intubarea pacientului se practică in caz de urgente majore, cum ar fi stopul cardiorespirator, epiglotite sau anesteziile care preced intervențiile chirurgicale majore.
Avantaje
Avantajele intubării endotraheale sunt:
- menținerea funcționalității căilor aeriene
- protecția împotriva aspirațiilor în trahee din tubul digestiv,
- permite îndepărtarea secrețiilor traheobronșice la pacienții care nu pot tuși eficient,
- permite ventilația mecanică.
Dezavantaje
Dezavantajele sunt:
- creșterea riscului de infecție,
- împiedicarea comunicării verbale
- este contraindicată pacienților cu traume severe ale căilor aeriene sau cu obstacole majore, care nu permit introducerea fără riscuri a sondei de intubație (la aceștia se va efectua cricotirotomie).
- la pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale se poate contraindica intubarea deoarece este foarte dificil de făcut în condițiile în care pacientul nu trebuie să fie deloc mobilizat.
Materiale necesare
- sonde de intubație de diverse mărimi conform statutului fizic al pacientului
- seringi de 10 ml
- stetoscop
- mănusi
- laringoscop cu bateria încarcată
- lame de laringoscop de diverse mărimi și curburi
- anestezic local sub forma de spray
- lubrefiant pe baza de apa (ca sa poata fi absorbit prin membrana mucoasei)
- leucoplast
- echipament de aspirat
- pipa guedel
- trusa de urgenta
- balon ruben
- circuit ventilator steril
- baterie de rezerva pentru laringoscop
Pregătirea echipamentului
- se selecteaza sonda necesara ( 2,5-5,5 mm necurbata pentru copii, 6-10 mm curbata pentru adulti. Marimea obisnuita pentru femei este de 7,5 mm iar pentru barbati de 9 mm)
- se verifica daca laringoscopul este incarcat, atasand cea mai potrivita lama
- daca nu se aprinde lumina laringoscopului se va inlocui bateria
- se va desface sonda prin tehnica sterila si se va aplica direct pe capatul sau lubrefiant pe baza de apa
- se va atasa seringa de 10 ml la capatul balonasului si se va umfla, apoi se va dezumfla ( se va verifica daca balonasul nu este spart)
- deseori este necesara folosirea unui mandren pentru a usura intubarea. Acesta trebuie lubrefiat pe toata suprafata sa. Se va introduce apoi mandrenul in sonda de intubatie. Capatul distal al mandrenului nu trebuie sa depaseasca sonda pentru a nu rani corzile vocale in timpul introducerii (se va introduce pana la aproximativ 1,5 cm de capatul distal al sondei)
- se vor pregati echipamentul de aspirat pentru a fi folosit imediat
- daca pacientul este in pat, se va indeparta tablia patului pentru a facilita accesul intubatorului
- toate aceste pregatiri trebuie facut foarte repede si folosind o tehnica sterila
Implementarea
- se administreaza medicatia prescrisa pentru a reduce secretiile respiratorii, pentru a induce analgezia si anestezia
- se ventileaza cu 100% oxigen folosind un balon ruben pana cand pacientul este intubat, pentru a preveni hipoxia
- se aseaza pacientul in decubit dorsal cu alinierea axelor gurii, faringelui si laringelui (hiperextensia gatului si a capului)
- se pun manusile si echipamentul de protectie
- se pulverizeaza spray cu lidocaina pe peretele posterior al faringelui pentru a diminua reflexul de voma si disconfortul pacientului
- daca este necesar se va aspira pacientul inainte de intubare
- fiecare incercare de intubare nu trebuie sa dureze mai mult de 30 de secunde, iar daca vor fi mai multe incercari, pacientul trebuie ventilat manual intre ele
Intubarea cu vizualizare directa
- intubatorul ( anestezistul sau asistenta specializata) va lua capul pacientului
- se va deschide gura pacientului folosind tehnica degetelor incrucisate (se plaseaza policele pe arcada dentara inferioara si indexul pe cea superioara , apoi se imping degetele si se deschide gura)
- se va tine laringoscopul desfacut in mana stanga si se va introduce cu blandete lama acestuia prin partea dreapta a gurii pacientului, apoi se impinge limba pacientului spre dreapta cu lama laringoscopului
- se va tine buza inferioara a pacientului departe de dinti pentru a preveni lezarea sa
- se inainteaza cu lama laringoscopului pana la evidentierea epiglotei
- se va evita sprijinirea laringoscopului pe dinti pentru a nu provoca lezarea acestora
- daca mai este o persoana care ajuta la intubat se cere acesteia sa apese inelul cricoidian pentru a inchide esofagul si a preveni riscul de reflux
- se va introduce apoi sonda de intubat printre corzile vocale, evitand lezarea acestora, pana cand balonasul dispare in spatele corzilor vocale
- se va scoate mandrenul daca a fost folosit si apoi laringoscopul
- se introduce pipa Guedel pentru a preveni sectionarea accidentala a sondei daca pacientul o musca cu dintii
- se va trage aer in seringa, se va atasa la balonas si se vor introduce 5-10 ml aer pana se simte rezistenta
- pentru a verifica pozitionarea corecta a sondei se vor observa miscarile respiratorii ale pieptului (sa fie bilaterale, simetrice)
- se ventileaza manual cu balonul Ruben si se asculta stomacul. Daca acesta se va destinde sau se vor auzi zgomote specifice aerului, se va scoate imediat aerul din balonas si se va indeparta sonda (deoarece insemna ca a fost introdusa in esofag), se va ventila manual pacientul si se va reincarca intubarea cu o alta sonda sterila pentru a preveni contaminarea traheei
- se face ascultatia bilaterala. Daca se aud zgomotele respiratorii doar de o singura parte inseamna ca sonda a fost introdusa pe o bronhie de o singura parte. Pentru a remedia situatia, se va desumfla balonasul si se va retrage sonda 1-2 mm, se va reasculta si daca se aud sunete bilateral insemna ca sonda este bine plasata
- odata confirmata corecta pozitionare a sondei se va aspira daca este necesar si se va incepe ventilatia mecanica
- se va introduce aer in balonas ( nu excesiv pentru a nu provoca necroza traheala , dar nici prea putin pentru a nu produce dislocarea accidentala a sondei in timpul diverselor manevre)
- se va securiza cu foarte multa atentie sonda ( exista holdere pentru sonda de intubatie, in absenta acestora se va securiza cu leucoplast, avand grija ca obrajii pacientului sa fie uscati pentru a nu dezlipi leucoplastul)
- se va nota gradatia pana la care a fost introdusa sonda, pentru ca, la verificarile periodice sa se poata observa cu usurinta daca aceasta s-a deplasat in timpul diverselor manevre
- se va atasa o sonda de aspiratie specifica intre sonda de intubatie si ventilator, care va permite aspirarea periodica si cu usurinta a pacientului ( este o sonda de aspiratie invelita ntr-un ambalaj protector de plastic, care scade riscul de infectie chiar daca se va folosi aceeasi sonda la acelasi pacient de mai multe ori, permite ramanerea pacientului pe ventilator in timpul aspirarii ceea ce previne hipoxia, asistenta nu trebuie sa atinga sonda , nu necesita manusi la aspirare, desi se recomanda)
- se va verifica gura periodic la pacientul intubat si se va repozitiona sonda pentru a preveni formarea ulcerelor de presiune. Se va efectua ingrijire orala standard, periodica
Consideratii speciale
- intubatia orotraheala este preferata in urgențe celei nazotraheale deoarece permite un acces mai usor si mai rapid
- intubatia orotraheala este greu tolerata de pacientii constienti deoarece provoaca tuse, salivatie, greata
- ca si complicatii pot apare: aspirarea de sange , secretii sau continut gastric, bronhospasm, leziuni ale buzelor si dintilor, edem laringeal, stenoza si necroza traheala etc
- intubaţia nasotraheală are avantajul unui confort crescut pentru pacient, o poziţionare mai puţin dificilă a capului şi gâtului în cursul manevrei de introducere a sondei şi o mai bună stabilizare a sondei; însă datorită diametrului mai mic al sondei şi al curburii accentuate – ceea ce se traduce printr-o rezistenţă mai mare la trecerea fluxului de aer prin tub, faţă de o sondă plasată orotraheal
- este mai dificil de realizat aspiraţia traheobronsică şi ventilatia mecanica
Intubaţia nazotraheală
Are ca indicaţii:
- laringoscopie dificilă
- lipsa utilităţii cricotiroidotomiei
- necesitatea existenţei unei cavităţi orale libere (intervenţii endobucale de exemplu)
- imposibilitatea alinierii axei oro-faringo-laringiene: artrita, spasm al maseterilor, dislocaţie temporomandibulară,
intervenţii chirurgicale orale recente.
Contraindicaţiile intubaţiei nasotraheale sunt reduse numeric dar importante:
- tulburări de coagulare
- trauma facială complexă cu interesarea etajului mijlociu al feţei
- sinuzite maxilare, etmoidale sau sfenoidiene
- menţinerea intubaţiei peste 48 ore.
Vezi și
Dispozitive pentru asigurarea căilor respiratorii
Pentru verificarea cunoștințelor, rezolvă testele din secțiunea Teste Grilă.
American Thoracic Society: “Endotracheal Intubation by Direct Laryngoscopy.”
Medscape: “Rapid Sequence Intubation.”
Europeean Resuscitation Council – Guidelines 2020
Merck Manual: “Respiratory Failure,” “Drugs To Aid Intubation,” “Tracheal Intubation.”
Ambulanța Samaritanus – Proceduri
Patel, S., Majmundar, S. Physiology, Carbon Dioxide Retention, Statpearls, 2019.
Wikipedia, “Tracheal intubation”
