Hemoragiile digestive sunt extravazarea de sânge în lumenul digestiv în urma unor leziuni gastrointestinale. Hemoragiile apărute în urma afecțiunilor localizate în esofag, stomac și duoden până la unghiul duodeno-jejunal se numesc hemoragii digestive superioare (HDS). Acestea reprezintă 90% din hemoragiile digestive.
Hemoragia digestivă superioară este sângerarea care are loc din segmentele tubului digestiv situate deasupra ligamentului lui Treitz, adică la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului. Este o urgență medicală care poate pune viața în pericol, necesitând diagnostic și tratament prompt.
Hemoragia digestivă superioară (H.D.S) este sângerarea care are loc în esofag, stomac, duoden și jejunul proximal, exteriorizându-se în special prin hematemeză (vărsături cu sânge) și/sau melenă (scaun cu sânge).
Hemoragiile cu sursă după valvula ileocecală se numesc hemoragii digestive inferioare (HDI) și nu au un risc vital crescut, majoritatea producându-se în boli cronice sau în urma tratamentului anticoagulant.
Hematemeza
Hematemeza este eliminarea prin vărsătură de sânge roşu (proaspăt) în sângerările mari sau sânge digerat cu aspect de “zaţ de cafea” prin digestia gastrică a hemoglobinei din sângele care a stagnat câteva ore în stomac, în pierderile mai mici. Hematemeza apare numai în sângerările suprajejunale, de regulă la pierderi de peste 1000ml şi este urmată de emisia de scaune melenice.
Hematemeza apare brusc, fiind adesea precedată de durere epigastrică, greață, amețeli, slăbiciune, transpirații, anxietate.
Melena
Melena este emisia de scaune negre moi, lucioase ca păcura, fetide. Apare în pierderi acute a cel puțin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de minim 8 ore şi încă 3-4 zile după încetarea hemoragiei, aşa zisa “melena reziduală”. Prezența melenei nu înseamnă neapărat sângerare activă, dar arată cert existența unei sângerări recente.
Sângele eliminat din intestin prin melenă este „negru ca păcura”, fiind digerat de sucurile digestive. Melena apare când în intestin pătrund cel puțin 50-80 ml. Melena se succede hematemezei, fiind de fapt faza doi al unei hemoragii digestive superioare.
Hematochezia reprezintă eliminarea de sânge proaspăt prin scaun din hemoragii digestive superioare masive, cu pierderi mari de peste 1 litru de sânge prin erodare arterială sau rupturi de varice esofagiene, însoțite de un tranzit intestinal accelerat cu durata sub 8 ore.
Rectoragia și anoragia reprezintă pierderea de sânge roșu în cursul defecației sau independent de aceasta.
Tipuri de H.D.S. – hemoragia digestivă
- H.D.S. mică – se pierd până la 250 ml și nu apar efecte sistemice.
- H.D.S. moderată – cantitatea de sânge pierdută este între 250 și 1000 ml, hemoglobina rămâne peste 10%.
- H.D.S. masivă – pierderea depășește 1000 ml, sângerarea determină șoc, iar hemoglobina scade sub 8%. Pacientul prezintă agitație, anxietate sau chiar pierderea conștienței. Atunci când pierderile depășesc 2000 ml se instalează starea de colaps, cu dispnee accentuată, absența pulsului și poate determina decesul pacientului.
Cauze frecvente ale hemoragiei digestive superioare
- Esofagiene:
- Gastrice și duodenale:
- Altele:
- Angiodisplazii: Vase anormale în mucoasa gastrică sau duodenală.
- Fistule aorto-enterice: Rare, dar grave.
- Hemobilie: Sângerare din tractul biliar.
- Afecțiuni ale esofagului: varice esofagiene, ulcer peptic al esofagului, tumori maligne și benigne, diverticul esofagian, etc.
- Afecțiuni ale stomacului și duodenului: ulcer gastric și duodenal, gastrite hemoragice, tumori maligne și benigne ale stomacului și duodenului, traumatisme.
- Afecțiuni ale intestinului subțire, hipertensiune portală, boli ale organelor învecinate sau boli de sânge.
Semne și simptome în hemoragia digestivă superioară Manifestări de dependență
- Simptome specifice:
- Hematemeză: Vărsături cu sânge proaspăt (roșu aprins) sau „în zaț de cafea” (digerat).
- Melena: Scaun negru, lucios, cu miros fetid (sânge digerat).
- Hematochezie: Scaun cu sânge roșu proaspăt (în cazuri severe, cu tranzit accelerat).
- Semne generale:
- Paloare tegumentară.
- Tahicardie, hipotensiune arterială (semne de șoc hipovolemic).
- Transpirații reci, extremități reci.
- Fatigabilitate, amețeală, confuzie (în cazul hemoragiilor masive).
În hemoragiile digestive mici, semnele clinice sunt în general absente. Uneori poate să apară: slăbiciune, transpirații reci, hipotensiune arterială sau lipotimie.
În hemoragiile digestive moderate se observă: tahicardie, amețeli, tulburări de vedere (vedere în ceață), hipotensiune arterială, lipotimie.
În hemoragiile digestive masive apar semne de șoc hipovolemic, paloare, polipnee, anxietate, extremități reci, tahicardie, hipotensiune arterială, tendință de pierdere a cunoștinței. Atunci când pierderile depășesc 2000 ml se instalează starea de colaps, cu dispnee accentuată, absența pulsului și poate determina decesul pacientului.
Diagnostic
Anamneză:
- Istoric de utilizare a AINS, anticoagulante, alcool.
- Antecedente de ulcer, ciroză hepatică, reflux gastroesofagian.
Examen clinic:
- Evaluarea semnelor de șoc: tahicardie, hipotensiune.
- Palparea abdomenului pentru durere sau sensibilitate localizată.
Investigații paraclinice:
- Hemoleucogramă: Scădere a hemoglobinei și hematocritului.
- Teste de coagulare: INR, timp de protrombină (pentru pacienții pe anticoagulante).
- Grup sangvin și testare pentru transfuzie.
- Biochimie: Evaluarea funcției hepatice și renale.
- Endoscopie digestivă superioară (EDS): Examen de elecție pentru identificarea și tratamentul leziunii hemoragice.
- Imagistică: Angio-CT, dacă sursa nu este clară.
Complicații
- Șoc hipovolemic.
- Insuficiență renală acută.
- Recidivă hemoragică.
- Perforație digestivă (rar, după tratamentul endoscopic).
Clasificare după severitate (indicele Rockall):
Evaluarea prognosticului include factori precum vârsta, comorbiditățile, tensiunea arterială, și natura leziunii observate endoscopic.
Tratament
Măsuri inițiale:
- Stabilizarea pacientului:
- Se montează două linii venoase periferice de calibru mare.
- Se administrează soluții cristaloide (ser fiziologic, Ringer lactat) pentru stabilizarea hemodinamică.
- Se pregătește pentru transfuzie de sânge, dacă Hb < 7 g/dl (sau < 8 g/dl la pacienții cu comorbidități cardiovasculare).
- Oxigenoterapie: Dacă pacientul prezintă hipoxie sau semne de șoc.
- Monitorizare: TA, FC, saturația de oxigen, diureza.
Tratament specific:
- Endoscopie digestivă superioară:
- Identificarea și tratamentul sursei de sângerare (ligatură, injectare de adrenalină, termocoagulare).
- Medicație:
- Inhibitori de pompă de protoni (IPP): Pantoprazol, esomeprazol, intravenos.
- Octreotid: În cazul varicelor esofagiene, pentru reducerea presiunii portale.
- Antibiotice: Profilaxie pentru infecții la pacienții cu ciroză (ex. ceftriaxonă).
- Intervenții radiologice:
- Embolizare prin angiografie în cazurile în care endoscopia nu reușește.
- Chirurgie: Indicat în cazuri refractare sau masive.
Conduita de urgență pentru pacientul cu hemoragie digestivă superioară (HDS)
Asistentul medical are un rol esențial în recunoașterea rapidă a semnelor de hemoragie digestivă superioară, stabilizarea pacientului și implementarea măsurilor de susținere până la intervenția medicului.
Recunoașterea urgenței
Semne și simptome frecvente:
- Hematemeză: Vărsături cu sânge roșu proaspăt sau „în zaț de cafea”.
- Meleena: Scaun negru, lucios, fetid.
- Semne de șoc hipovolemic:
- Tahicardie.
- Hipotensiune arterială.
- Piele rece, umedă.
- Confuzie, letargie.
- Oboseală extremă și paloare tegumentară.
Acțiuni imediate:
- Se notifică urgent medicul asupra stării pacientului.
- Se evaluează funcțiile vitale: tensiunea arterială (TA), frecvența cardiacă (FC), frecvența respiratorie (FR) și saturația de oxigen (SpO₂).
Stabilizarea pacientului
Poziționarea pacientului:
- Pacientul se poziționează în decubit dorsal, cu trunchiul ușor ridicat (30°-45°), pentru a reduce riscul de aspirație.
Acces venos:
- Se montează două linii venoase periferice de calibru mare pentru administrarea de fluide și sânge.
Administrarea fluidelor:
- Se administrează soluții cristaloide (ex. ser fiziologic sau Ringer lactat) pentru stabilizarea hemodinamică.
- Se pregătește sânge pentru transfuzie, dacă Hb < 7 g/dl sau < 8 g/dl la pacienți cu comorbidități cardiovasculare.
Oxigenoterapie:
- Se administrează oxigen prin mască facială sau canulă nazală pentru a menține SpO₂ > 94%.
Monitorizare continuă
- Funcții vitale:
- Se monitorizează frecvent TA, FC, FR și SpO₂.
- Se notează orice semne de deteriorare (hipotensiune severă, tahicardie persistentă).
- Diureză:
- Se montează sondă urinară pentru a monitoriza diureza, evaluând perfuzia renală.
- Nivel de conștiență:
- Se observă starea neurologică a pacientului (semne de hipoperfuzie cerebrală).
Pregătirea pentru intervenții diagnostice și terapeutice
- Endoscopie digestivă superioară (EDS):
- Se pregătește pacientul pentru EDS, care reprezintă metoda de diagnostic și tratament principal.
- Se asigură recoltarea analizelor premergătoare procedurii (hemoleucogramă, coagulogramă, biochimie).
Recoltarea analizelor:
- Hemoleucogramă (hemoglobină, hematocrit).
- Teste de coagulare (INR, fibrinogen, timp de protrombină).
- Grup sanguin și testare pentru compatibilitate (crossmatch).
- Funcția renală și hepatică (uree, creatinină, enzime hepatice).
Administrarea medicației conform indicației medicului
- Inhibitori de pompă de protoni (IPP):
- Administrare intravenoasă de pantoprazol sau esomeprazol pentru reducerea acidității gastrice și prevenirea recidivei.
- Vasopresori (dacă este necesar):
- Administrare în cazul hipotensiunii severe refractare la fluide.
- Medicație specifică pentru varice esofagiene:
- Octreotid sau terlipresină pentru reducerea presiunii portale.
- Antibiotice:
- Se administrează profilactic (ex. ceftriaxonă) în cazul hemoragiilor cauzate de varice esofagiene.
Prevenirea complicațiilor
- Aspirație pulmonară:
- Dacă pacientul prezintă hematemeză activă, se pregătește echipamentul pentru intubație în caz de insuficiență respiratorie sau pierdere a conștienței.
- Monitorizare continuă: Semnele de agravare sau recidivă trebuie raportate imediat.
Suport emoțional
- Se explică pacientului măsurile care se aplică pentru a reduce anxietatea.
- Se oferă suport moral pacientului și familiei, cu informații clare despre procedurile următoare.
Documentare
- Se înregistrează în foaia de observație:
- Valorile funcțiilor vitale și modificările acestora.
- Tratamentul administrat (doze, timp, răspuns).
- Observații clinice (cantitatea de sânge pierdut, aspectul hematemezei sau al scaunului).
Obiectivele conducerii de urgență:
- Stabilizarea hemodinamică a pacientului.
- Oprirea hemoragiei prin intervenții specifice.
- Monitorizarea continuă pentru prevenirea complicațiilor (șoc hipovolemic, recidivă hemoragică).
Intervenția promptă a asistentului medical este esențială pentru salvarea vieții pacientului cu hemoragie digestivă superioară:
- Repaus la pat în decubit dorsal;
- Se interzice orice efort fizic;
- Supravegherea functiilor vitale. În hemoragiile masive, supravegherea se face din oră în oră: se recoltează sânge pentru determinarea hematocritului, numarului hematiilor, hemoglobinei (hemograma). Se recoltează scaun pentru pentru a îl trimite la laborator în vederea punerii în evidență a hemoragiilor oculte;
- Internare – bolnavul cu H.D.S. trebuie în mod obligatoriu să fie internat, pentru a se evita agravarea hemoragiei și pentru a fi monitorizat pacientul;
- La nevoie – transfuzie de sânge, perfuzie cu substituenți de volum;
- Suprimarea alimentației pe gură;
- Administrarea de lichide reci, cu lingurița. Începând cu ziua a treia se introduc legume fierte, carne slabă, supe.
- Când hemoragia se datorează varicelor esofagiene, se introduce sondă cu balonaș esofagian compresiv (sonda Blakemore);
- Dacă hemoragia nu se oprește, se recurge la intervenție chirurgicală.
Intervenţiile asistentului medical în cazul unui pacient cu hemoragie digestivă superioară
- Asistentul medical face evaluarea clinică rapidă a parametrilor hemodinamici (se vor determina frecvența pulsului, tensiunea arterială, se vor inspecta atent tegumentele şi mucoasele pentru depistarea semnelor de şoc);
- administrează medicația prescrisă de medic;
- chiar dacă starea este stabilizată, supraveghează permanent funcțiile vitale, diureza și bilanțul pierderilor sanguine;
- asistentul medical trebuie să cunoască cum a debutat hemoragia și să observe manifestările de dependență ale pacientului (paloare, extremități reci, cearcăne, transpirații reci, puls accelerat, agitație, anxietate, sete);
- asistentul medical trebuie să diferențieze și să identifice epistaxisul și hemoptizia (sânge roșu, aerat, spumos), față de hematemeză (precedată de greață, pacient cu antecedente de afecțiuni digestive, cu sânge alterat, digerat, negru, amestecat cu resturi alimentare);
- se recoltează sânge pentru hematocrit, număr de trombocite, indicii de coagulare, uree, grup sanguin, Rh;
- pacientul poate fi aşezat în poziţie Trendelenburg pentru ameliorarea irigaţiei cerebrale, asigurând protecţia împotriva pericolului de aspiraţie a refluxului conţinutului gastric hemoragic mai ales la pacienţii cu conștienta alterată şi reflexele diminuate;
- se pregătesc două căi venoase periferice sigure (branulă) şi se instituie perfuzia cu soluţii cristaloide (ser fiziologic, soluţie Ringer) la recomandarea medicului;
- montarea unei sonde de aspiraţie; instalarea unei sonde de aspiraţie furnizează date importante pentru stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice;
- aspirarea de sânge din stomac în prezența unor rectoragii permite diagnosticul de hemoragie digestivă superioară;
- aspirarea de sânge proaspăt indică o hemoragie activă;
- reapariţia sângelui după ore sau zile indică recidiva hemoragică;
- în formele ușoare, asigură alimentația cu regim hidric în prima zi, apoi sunt permise brânză dulce, smântână, unt, ouă, carne slabă;
- în afară de măsurile igienico-dietetice riguroase, asistentul medical are intervenții autonome și la indicația medicului pentru: combaterea grețurilor, efectuarea bilanțului hidroelectrolitic, combaterea stării de anxietate;
Pentru verificarea cunoștințelor, abonează-te pe Platforma de Teste Grilă AMG cu peste 4000 de Teste Grilă și simulator examen pentru a trăi experiența unui examen https://grile.paginadenursing.ro sau achiziționează cartea 1000 de Teste Grila cu explicații pentru AMG
Infografic
