Insuficiența renală acută (IRA) este o suferință gravă, caracterizată prin suprimarea bruscă a funcțiilor renale (excretoare, metabolice, umorale), exprimată clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evoluție către comă uremică. Pierderea bruscă a funcției renale conduce la retenţia ureei şi a altor deşeuri azotate.

Pierderea funcției renale este rapidă, parţială sau totală, potenţial reversibilă și apare tipic pe un parenchim renal sănătos şi mai rar pe o nefropatie veche.

Deși este în cele mai multe cazuri reversibilă, insuficiența renală acută este o boală gravă cu mortalitate ridicată.

Insuficiența renală acută reprezintă o scădere rapidă a funcției renale, caracterizată prin acumularea de produse toxice (ureea, creatinina) în sânge, perturbarea echilibrului hidroelectrolitic și acidobazic, și reducerea sau absența eliminării de urină. Este o urgență medicală care poate fi reversibilă dacă este tratată prompt.

Etiologie 

Insuficiența renală acută este produsă de către trei grupe de factori:

1. Factori prerenali – din cauza hipoperfuziei renale: hipovolemia (diaree, vărsături, hemoragii mari, diureză exagerată, pancreatită, peritonita, ocluzii intestinale), vasodilatatoare (septicemia, medicamente nefrotoxice, anafilaxia), cardiovasculare (infarctul miocardic acut, tamponada cardiacă);
2. Factori intrarenali – afectarea parenchimului renal: hipotensiune, insuficiență prerenală prelungită postoperator, substanțe de contrast, glomerulonefrite, nefrita interstițială, obstrucția arterei renale;
3. Factori postrenali – obstrucții urinare: neoplasm de prostată, de vezică, obstrucția uretrală sau de col vezical, calculi, tumori.

Clasificare

IRA este clasificată în funcție de mecanismul patogenetic în trei categorii:

1. IRA prerenală:
   • Cea mai frecventă formă.
   • Apare din cauza scăderii perfuziei renale fără afectarea structurală a rinichilor.
   • Cauze: deshidratare, șoc hipovolemic, insuficiență cardiacă, șoc septic.
2. IRA renală (intrinsecă):
   • Afectarea directă a structurilor renale (glomeruli, tubi renali, interstițiu).
   • Cauze: necroză tubulară acută (toxică sau ischemică), glomerulonefrite acute, nefrită interstițială acută, vasculite.
3. IRA postrenală:
   • Obstrucție mecanică a fluxului urinar.
   • Cauze: calculi renali, hipertrofie benignă de prostată, tumori pelvine, stricturi ureterale.

Semne și simptome în insuficiența renală acută

Debutul este rapid. Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanurică (8-10 zile), apoi de faza de reluare a diurezei, însoțită la început de poliurie.

Stadii:

1. faza de diureză normală urmată de oligurie (durată câteva ore-zile)
2. faza de oligoanurie (8-10 zile)
3. faza poliurică (câteva zile)
4. faza de restitutio – dacă se tratează cauza, rinichiul își revine complet (1-3 luni)

Reprezentativă este apariția durerilor de tip colicativ şi apariţia anuriei.

1. Simptome generale:
   • Fatigabilitate, oboseală extremă.
   • Greață, vărsături.
   • Confuzie, somnolență.
2. Semne specifice:
   • Oligurie (diureză < 400 ml/24 h) sau anurie (diureză < 100 ml/24 h).
   • Edeme (faciale, membre inferioare, generalizate).
   • Tahicardie, hipotensiune (în forme prerenale).
   • Hipertensiune arterială (în forme renale sau postrenale).
   • Semne de hipervolemie: crepitații pulmonare, jugulare turgescente.
3. Tulburări metabolice:
   • Hiperkalemie (palpitații, aritmii).
   • Acidoză metabolică (respirație rapidă și profundă – respirația Kussmaul).

Semnele clinice în primele două stadii sunt:

• oboseală;
• anorexie;
• hipotensiune;
• tahicardie;
• transpirații;
• extremități reci;
• edeme ale membrelor;
• vărsături;
• halena amoniacală;
• diaree;
• respirație Kussmaul sau Cheyne-Stokes;
• somnolență;
• convulsii;
• comă.

Diagnostic

• Anamneză:
  • Identificarea cauzelor potențiale: deshidratare, infecții, utilizare de medicamente nefrotoxice, traumatisme.
• Examen clinic:
  • Evaluarea semnelor de hipovolemie, hipertensiune, edeme.
• Investigații de laborator:
  • Uree și creatinină serică: Creșterea rapidă a valorilor.
  • Ionograma serică: Hiperkalemie, hiponatremie.
  • Gazometrie: Acidoză metabolică.
  • Examen de urină: Proteinurie, hematurie, cilindri, osmolalitate urinară.
• Investigații imagistice:
  • Ecografie renală: Excluderea obstrucțiilor sau identificarea unor rinichi micșorați/afectați.
  • Tomografie computerizată (dacă ecografia nu este concludentă).

Pentru stabilirea diagnosticului se fac teste urinare, sanguine și examene imagistice.

Explorările paraclinice evidențiază acidoză, hiperpotasemie, hipocalcemie, hiperglicemie, hiperazotemie.

Complicații

• Hiperkalemie severă: Aritmii, stop cardiac.
• Edem pulmonar acut.
• Acidoză metabolică.
• Insuficiență renală cronică: Dacă leziunile sunt ireversibile.

---

Prognostic

• Prognosticul depinde de cauza și rapiditatea intervenției. Dacă este tratată prompt, IRA este adesea reversibilă.
• Pacienții cu comorbidități severe sau complicații pot avea un risc mai mare de mortalitate.

Prognosticul depinde de durata insuficienței renale. Dacă funcția renală nu se restabilește în timp, apar tulburări biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenală permit vindecarea definitivă, rinichii recuperându-și în întregime funcțiile.

Tratament în insuficiența renală acută

Tratamentul insuficientei renale acute variază și depinde de cauză. Din acest motiv tratamentul se adresează la început cauzei (șocul hipovolemic, hemoragiile, deshidratările, înlăturarea agenților toxici).

Este urmărită de depistarea și corectarea cauzelor prerenale, renale sau postrenale și de restabilirea funcției renale. Se urmărește reechilibrarea acido-bazică și hidro-electrolitică.

Obiectivul este de optimizare a circulației și a fluxului sanguin renal, de evitare a medicamentele dăunătoare rinichilor și de eliminare a obstacolelor din calea de drenaj a tractului urinar. În perioada oligo-anurică se combate retenția azotată. În cazurile grave se recurge la hemodializă.

Tratamentul presupune:

Stabilizarea pacientului:

• Monitorizarea funcțiilor vitale (tensiune arterială, puls, diureză, electrocardiogramă).
• Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice și acidobazice.
• Se montează o linie venoasă periferică pentru administrarea de fluide sau medicație.

Tratament specific în funcție de tipul IRA:

1. IRA prerenală:
   • Rehidratare orală sau intravenoasă cu soluții cristaloide (ex. ser fiziologic).
   • Administrarea de vasopresori (ex. norepinefrină) dacă pacientul este în șoc.
2. IRA renală:
   • Tratarea cauzei de bază (ex. stoparea medicației nefrotoxice, antibioterapie pentru infecții).
   • Administrarea de diuretice de ansă (ex. furosemid) în caz de supravolemie.
3. IRA postrenală:
   • Drenaj al obstrucției prin cateterism urinar, nefrostomie sau stent ureteral.

Corectarea hiperkalemiei:

• Administrarea de calciu gluconic (protejează inima de aritmii).
• Soluție de glucoză cu insulină pentru a muta potasiul intracelular.
• Rășini schimbătoare de ioni (ex. polistiren sulfonat).

Dializă (dacă este necesar):

• Indicații:
  • Hiperkalemie refractară.
  • Acidoză metabolică severă.
  • Anurie persistentă.
  • Edem pulmonar acut.

Îngrijirea pacientului cu insuficiență renală acută 

Problemele pacientului cu insuficiență renală acută 

• alterarea volumului lichidian;
• comunicare ineficace la nivel senzorio-motor legată de tulburările hidro-electrolitice (hiponatriemia determină stare de confuzie, convulsii, iar hiperhidratarea intracelulara determina tulburări de conștiență);
• potențial de complicații: imobilizarea la pat poate duce la apariția escarelor, tromboflebitelor, hiperhidratarea extracelulara prin forțarea diurezei sau aport excesiv de sare poate duce la HTA, edem cerebral, edem pulmonar acut, iar acidoza determina tulburări respiratorii;
• alimentație inadecvata prin deficit- este legată de prezența vărsăturilor sau a creșterii diurezei, iar denutriția rapidă prin hipercatabolism;
• alterarea perfuziei tisulare: legată de scăderea volemiei;
• alterarea integrității pielii și a mucoaselor: tulburările hemostazei duc la apariția unor hemoragii la nivelul tegumentelor și mucoaselor;
• deficit de autoîngrijire: legat de starea de slăbiciune, oboseală;

Obiectivele asistentului medical pentru pacientul cu insuficiență renală acută

• să fie evaluată funcția renală actuală;
• să fie înlăturate cauzele declanșatoare;
• să fie corectat dezechilibrul hidro-electrolitic;
• să fie restabilite funcțiilor vitale și vegetative;
• să fie prevenite complicațiile;
• să fie asigurată nutriția adecvată;
• să se asigure suport emoțional al pacientului și familiei;
• pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri și deprinderi noi.

Intervențiile asistentului medical pentru pacientul cu insuficiență renală acută 

• aplicarea măsurilor de urgență, asigurarea repausului la pat;
• măsurarea funcțiilor vitale și notarea în foaia de temperatură;
• recoltarea de produse biologice si patologice pentru examinări de laborator;
• administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic: tratament etiologic, simptomatic, tratamentul complicațiilor și urmărirea efectelor acestuia;
• supravegherea stării generale a pacientului si observarea efectului tratamentului pentru prevenirea potențialelor complicații (septice, toxice, alergice);
• ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale;
• efectuarea bilanțului zilnic între lichidele ingerate și cele excretate; evidenţa exactă a diurezei şi a eliminărilor este baza de pornire a tratamentului şi criteriul de orientare a medicului;
• bolnavul trebuie cântărit în fiecare zi pentru a urmări echilibrul consumului şi pierderilor;
• determinarea zilnică a densității urinare, recoltarea sângelui pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei alcaline, Cl, K, pH sanguin, hematocrit, numărul globulelor sanguine şi urină – dozare a ureei urinare;  evidenţă rezultatelor pe foaia de terapie intensivă a bolnavului.
• urmărirea respirației ( respirație Kussmaul în acidoză)
• observarea manifestărilor patologice – vărsături, diaree, hemoragii, modificări de comportament, convulsii – vor fi raportate imediat medicului.
• observarea turgorului pielii, observarea semnelor și simptomelor de infecție;
• asigurarea unui mediu securizant; camera trebuie să fie bine aerisită şi uşor încălzită (20-22 grade C).
• prevenirea complicațiilor;
• corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice;
• asigurarea regimului dietetic; regimul dietetic poate contribui în mare măsură la împiedicarea acumulării produselor azotate rezultate din procesele de metabolism în organism. Din acest motiv, se vor exclude substanțele proteice şi sarea din regim. Se va asigura un regim alimentar bogat în glucide (230-300 g) şi lipide (100-150 g) care să asigure un aport caloric de 2000 cal pe zi. Regimul va cuprinde: orez fiert sub formă de piure, paste făinoase, unt, untdelemn, biscuiţi, zahăr;
• se exclud: pâinea, lactatele, ouăle, carnea, peştele, alimentele cu conținut mare de K – fructe uscate, sucuri de fructe. Dacă bolnavul nu poate înghiţi sau varsă, de cele mai multe ori uremia producând intoleranță digestivă, nutriţia se va asigura pe cale parenterală;
• hidratarea; completarea pierderilor de lichide este elementul esențial al tratamentului şi îngrijirii bolnavului, căci deshidratarea însăşi poate duce la IR. Pe de altă parte şi hiperhidratarea poate înrăutăţi starea bolnavului, deoarece este redusă capacitatea de eliminare a organismului prin insuficienţa organului excretor principal. La aportul de lichide se vor lua în considerare lichidele din băuturi, alimente, perfuzie, precum şi apa formată în organism din ţesuturile proprii, numită apă endogenă care se evaluează la aproximativ 200-400 ml pe 24 ore.
• aportul de lichide se stabilește de la o zi la alta în aşa fel încât bolnavul să scadă în greutate cu o rată de 300-700 g pe zi. Orice creștere în greutate trebuie considerată ca o retenţie hidrică. De asemenea orice scădere a Na plasmatic, în absența vărsăturilor şi a diareei trebuie considerată ca hiponatremie de diluţie, deci ca o hiperhidratare.
• calea de administrare şi compoziţia lichidelor vor fi stabilite întotdeauna de medic.
• educația pacientului: explicarea cauzelor care au declanșat I.R.A., explicarea dietei și necesitații restricției de lichide și sare, necesitatea îngrijirilor igienice riguroase, modul de prevenire a complicațiilor, modul de administrare a medicamentelor (doza, orar, efecte secundare, reacții adverse), necesitatea controalelor medicale ulterioare; educarea familiei referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.

Pentru verificarea cunoștințelor, abonează-te pe Platforma de Teste Grilă AMG cu peste 4000 de Teste Grilă și simulator examen pentru a trăi experiența unui examen https://grile.paginadenursing.ro sau achiziționează cartea 1000 de Teste Grila cu explicații pentru AMG