Insuficiența respiratorie acută este incapacitatea plămânilor de a face față schimbărilor fiziologice de gaze (O2, CO2), în condiții de repaus și efort.
Insuficiența respiratorie acută este o afecțiune severă în care sistemul respirator nu poate asigura schimburile gazoase necesare pentru menținerea unui nivel adecvat de oxigen în sânge (hipoxemie) sau pentru eliminarea dioxidului de carbon (hipercapnie). Este o urgență medicală care necesită intervenție rapidă.
Tipuri
Fiziopatologic se descriu 2 tipuri:
- insuficienţă respiratorie fără hipercapnie* caracterizată prin hipoxemie şi PaCO2 normală sau scăzută;
- insuficienţă respiratorie cu hipercapnie caracterizată prin hipoxemie şi hipercapnie (hipoventilaţie alveolară, creşterea PaCO2).
Întotdeauna, insuficiența respiratorie se caracterizează prin hipoxemie.1
*hipercapnie – exces de dioxid de carbon în sânge. (< fr. hypercapnie)
Fiziopatologie
- Tipul I: Diferența alveolo-capilară de oxigen crește din cauza problemelor de ventilație/perfuzie sau afectării membranei alveolo-capilare.
- Tipul II: Eliminarea ineficientă a CO₂ apare din cauza hipoventilației sau obstrucției fluxului de aer.
Etiologie
- Tipul I (hipoxemic):
- Tipul II (hipercapnic):
- Caracterizată prin hipercapnie (PaCO₂ > 45 mmHg) și, frecvent, hipoxemie.
- Cauze frecvente:
- BPOC exacerbat.
- Depresia centrului respirator (traume craniene, supradoze).
- Afectarea mecanicii respiratorii (obezitate morbidă, sindrom neuromuscular).
Cauze de insuficienţă respiratorie acută
- Supradozaj de opioide, anestezice, barbiturice, benzodiazepine, antidepresive triciclice, CO, etc
- Infecţii – meningite, encefalite;
- Afecţiuni pulmonare: bronşite, tomboze vasculare; cu bronhospasm: crize de astm bronşic, BPOC acutizată, reducerea acută a câmpului respirator, pneumotorax, tuberculoza;
- Afecțiuni cardiace: infarct miocardic acut, edem pulmonar acut, embolie pulmonară, cord pulmonar acut;
- Traumatisme, malformaţii, accident vascular cerebral;
- Atrofia sau alterarea muşchilor și centrului respirator;
- Boli ale sistemului nervos: traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare;
- Obstrucţie de căi respiratorii: căderea limbii, corpi străini, tumori, aspirarea conţinutului gastric;
- Acidoză metabolică – coma diabetică, uremică, alcaloză ;
- Modificări ale cutiei toracice: miastenia gravis, fracturi, scolioză, cifoză.
Cauze generale
- Afecțiuni pulmonare:
- Pneumonie.
- Astm bronșic sever.
- BPOC exacerbat.
- Embolie pulmonară.
- Atelectazie.
- Leziuni ale sistemului nervos central:
- Traumatisme craniene.
- AVC.
- Supradoze de medicamente sedative/opioide.
- Afecțiuni musculare sau toracice:
- Sindroame neuromusculare (ex. miastenia gravis, sindrom Guillain-Barré).
- Traumatisme toracice.
- Factori externi:
- Intoxicații (ex. monoxid de carbon).
- Șoc (hipovolemic, septic).
Semne și simptome – Manifestări de dependenţă în insuficienţă respiratorie acută
- Se instalează într-un interval scurt de timp (minute, ore, zile);
- Pe lângă hipoxemie se asociază și dezechilibre acido-bazice secundar modificării Pa CO2 (acidoză sau alcaloză);
- În lipsa corecției terapeutice poate surveni decesul.
Semne și simptome
- Hipoxemie:
- Dispnee severă.
- Cianoză (tegumente albăstrui).
- Confuzie, agitație, somnolență.
- Tahicardie, hipertensiune.
- Hipercapnie:
- Semne generale:
- Tahipnee/tahicardie.
- Scăderea saturației de oxigen (SpO₂ < 90%).
- Suprainflamare toracică, folosirea musculaturii accesorii.
Hipoxemia acută
- tulburări respiratorii şi cardiovasculare: dispnee, tahipnee, aritmii cardiace, tahicardie, hipertensiune arterială sau bradicardie cu hipotensiune arterială, colaps cardio-vascular;
- tulburări neuro-psihice: instabilitate motorie, agitaţie, obnubilare, comă;
- semne fizice specifice: cianoza buzelor, mucoaselor şi a unghiilor.
Hipercapnia acută
- sindrom neurologic: encefalopatie hipercapnică caracterizată prin somnolenţă, confuzie, dezorientare temporo-spaţială, insomnie, anxietate, tremurături involuntare, coma sau narcoza prin CO2 (pericol – centrul respirator poate fi stimulat numai de acidoza secundară hipoxemiei: administrarea de oxigen diminuă activitatea centrului respirator şi agravează hipoventilaţia, ducând la creşterea PaCO2;
- tulburări vasculare: tahicardie, hipertensiune intracraniană, extremităţi calde, umede;
- respiratorii: dispnee, deprimarea respiraţiei;
- efecte metabolice: hiperpotasemie, creşterea reabsobţiei renale de bicarbonat.
Diagnostic
Examenul clinic:
- Poate fi dificil de efectuat la pacientul în IR pentru că: pacientul poate fi agitat, comatos sau foarte dispneic.
- O apreciere rapidă a funcţiilor vitale se va face la primul contact cu pacientul şi dacă ele sunt afectate se va începe tratamentul de urgenţă înainte de anamneză şi examenul fizic complet;
- Examenul fizic al aparatului respirator va cuprinde: inspecţie, palpare, percuţie, ascultaţie.
- Gazometrie arterială:
- Tip I: PaO₂ scăzut, PaCO₂ normal/scăzut.
- Tip II: PaO₂ scăzut, PaCO₂ crescut, pH scăzut (acidoză respiratorie).
- Permite măsurarea valorilor Pa O2, Pa CO2, PH şi alţi parametrii utili în interpretarea echilibrului acido – bazic;
- Radiografie toracică: Oferă date asupra morfologiei aparatului respirator şi etiologiei disfuncţiei respiratorii; Evidențiază pneumonie, edem pulmonar, atelectazie etc.
- Teste de funcție pulmonară: Dacă timpul permite (în afecțiuni cronice).
- ECG: Pentru excluderea cauzelor cardiace (ex. infarct).
- Analize de sânge: Hemoleucogramă, lactat seric, markeri inflamatori.
Complicații
- Stop respirator.
- Hipoxie cerebrală.
- Acidoză metabolică severă.
- Deces, dacă nu este tratată prompt.
- Prognosticul depinde de cauza subiacentă și de rapiditatea intervenției. O intervenție promptă și adecvată poate preveni complicațiile și îmbunătăți rezultatele pacientului.
Tratament
Obiective generale:
- Restabilirea oxigenării adecvate.
- Reducerea hipercapniei.
- Tratarea cauzei de bază.
1. Oxigenoterapie:
- Canulă nazală sau mască facială.
- Administrare prin mască facială, canulă nazală sau ventilație non-invazivă (CPAP/BiPAP), în funcție de severitate.
- Scop: Menținerea SpO₂ > 90% sau PaO₂ > 60 mmHg.
- Ventilație non-invazivă (CPAP/BiPAP) în insuficiența moderată până la severă.
- Ventilație mecanică invazivă în cazuri severe.
2. Management specific:
- Bronhodilatatoare: În BPOC sau astm bronșic (ex. salbutamol, ipratropiu).
- Diuretice: În edem pulmonar cardiogen (ex. furosemid).
- Antibiotice: În pneumonie sau alte infecții pulmonare.
- Anticoagulante: În embolia pulmonară.
- Sedative și antagoniști opioizi: Dacă depresia respiratorie este indusă de medicamente.
3. Managementul complicațiilor:
- Corectarea acidozei metabolice sau respiratorii (prin ventilare adecvată).
- Administrarea de fluide pentru menținerea hemodinamicii, cu precauție în edem pulmonar.
4. Suport general:
- Controlul fluidelor și electroliților.
- Monitorizare continuă a funcțiilor vitale și gazometriei.
Conduită de urgenţă în insuficienţa respiratorie acută
Obiective
- restabilirea homeostaziei gazelor sanguine: menţinerea unui aport adecvat de oxigen;
- corectarea tulburărilor echilibrului electolitic şi a pH-ului;
- tratamentul specific al bolii de bază care a produs insuficienţa respiratorie;
Asistentul medical joacă un rol crucial în recunoașterea semnelor de insuficiență respiratorie acută (IRA), inițierea măsurilor imediate și colaborarea cu echipa medicală pentru stabilizarea pacientului.
1. Recunoașterea urgenței
- Observarea simptomelor:
- Dispnee severă, tahipnee, utilizarea musculaturii accesorii.
- Cianoză (buze, mucoase, unghii).
- Tahicardie, aritmii, hipertensiune sau hipotensiune.
- Confuzie, somnolență, agitație, comă.
- Evaluarea funcțiilor vitale:
- Monitorizați frecvența respiratorie (FR), frecvența cardiacă (FC), tensiunea arterială (TA) și saturația de oxigen (SpO₂).
- Notificarea medicului: Semnalarea imediată a suspiciunii de insuficiență respiratorie acută.
2. Măsuri imediate
Poziționarea pacientului:
- Poziție semisezândă (Fowler) pentru a facilita respirația și a reduce efortul respirator.
Asigurarea oxigenoterapiei:
- Administrarea oxigenului:
- În funcție de necesități, folosiți:
- Canulă nazală (2-6 L/min).
- Masca simplă (6-10 L/min).
- Masca cu rezervor (10-15 L/min).
- Monitorizați saturația de oxigen pentru a menține SpO₂ > 90% (sau >88% la pacienții cu BPOC).
- În funcție de necesități, folosiți:
Acces venos:
- Montați un cateter venos periferic pentru administrarea de medicamente sau soluții intravenoase.
3. Monitorizare continuă
- Funcții vitale:
- Evaluați TA, FC, FR și SpO₂ la intervale scurte.
- Monitorizare cardiacă:
- Conectați pacientul la monitorul EKG pentru a observa eventualele aritmii.
- Gazometria arterială: Recoltați probe conform indicației medicului pentru evaluarea PaO₂, PaCO₂ și a statusului acido-bazic.
4. Pregătirea pentru ventilație avansată
- Ventilație non-invazivă (CPAP/BiPAP):
- Pregătiți echipamentul pentru ventilație non-invazivă dacă hipoxemia sau hipercapnia persistă.
- Ventilație mecanică invazivă:
- Pregătiți pacientul și echipamentele pentru intubație orotraheală, la indicația medicului.
5. Administrarea medicației
- Bronhodilatatoare:
- Salbutamol sau ipratropiu, administrate prin nebulizator, pentru obstrucție bronșică (ex. BPOC sau astm bronșic).
- Corticosteroizi:
- Hidrocortizon sau metilprednisolon pentru reducerea inflamației în crizele severe.
- Diuretice:
- Furosemid pentru edem pulmonar cardiogen.
- Antibiotice:
- Dacă cauza este o infecție (ex. pneumonie).
- Medicație specifică:
- Trombolitice/anticoagulante în embolia pulmonară.
6. Suport emoțional și informare
- Comunicați calm cu pacientul pentru a reduce anxietatea.
- Explicați intervențiile și asigurați pacientul de îngrijirea constantă.
7. Colaborarea cu echipa medicală
- Informați medicul despre răspunsurile pacientului la tratament.
- Pregătiți pacientul pentru investigații suplimentare:
- Radiografie toracică.
- CT toracic (dacă este indicat).
- Analize de laborator (hemoleucogramă, D-dimer, lactat).
8. Documentare
- Înregistrați toate intervențiile efectuate, valorile funcțiilor vitale și răspunsurile pacientului.
- Documentați modificările stării clinice și comunicarea cu echipa medicală.
Rolul asistentului medical:
- Identificarea precoce: Observarea semnelor de insuficiență respiratorie.
- Stabilizarea pacientului: Aplicarea rapidă a măsurilor de urgență.
- Supraveghere și suport: Monitorizarea continuă și susținerea emoțională a pacientului.
- Colaborare activă: Pregătirea pacientului pentru investigații și intervenții suplimentare.
Prin intervenția promptă, asistentul medical contribuie semnificativ la prevenirea complicațiilor și la îmbunătățirea prognosticului pacientului.
Îngrijirea pacientului cu insuficiență respiratorie acută
Intervențiile asistentului medical
- efectuarea de manevre de reanimare respiratorie (dacă este cazul);
- aşezarea în poziţie semişezândă care să favorizeze respiraţia;
- asigurarea permeabilităţii căilor aeriene: aspirarea secreţiilor, drenaj postural, îndepărtarea protezelor dentare, hidratarea adecvată pentru fluidifierea secreţiilor;
- oxigenoterapie (în toate formele de insuficiență respiratorie acută): la recomandarea medicului – administrarea de oxigen invaziv (ventilaţie pe sonda de IOT) prin ventilaţie mecanică sau noninvaziv pe mască facială, cu un debit de 5-10l/min (atenţie în caz de hipercapnie debitul va fi de 1-2l/min), cu monitorizarea concomitentă a gazelor sanguine. Ventilaţia noninvazivă este utilizată când insuficienţa respiratorie este potenţial reversibilă în scurt timp, pacientul este treaz, cooperant, capabil să susţină pe perioade scurte ventilaţia spontană. De asemenea este stabil hemodinamic cu funcţiile căilor aeriene superioare intacte şi nu sunt prezente secreţii bronşice abundente;
- abord venos periferic pentru hidratare parenterală;
- monitorizarea: TA, puls, saturaţiei oxigenului(SpO2), ECG;
- administrarea (la recomandarea medicului) de antibiotice pentru infecţia respiratorie, simpaticomimetice şi corticosteroizi pentru reducerea bronhospasmului, medicaţie cardiacă pentru ameliorarea ischemiei cardiace.
- asistentul medical supraveghează starea pacientului, se ocupă de măsurarea funcțiilor vitale și notarea în foaia de temperatură; recoltarea de produse biologice si patologice pentru examinări de laborator; administrarea tratamentului medicamentos prescris.
- va menține și va corecta echilibrul hidroelectrolitic și acido-bazic prin perfuzii IV;
- asigurarea unui microclimat corespunzător, aerisirea camerei;
Pentru verificarea cunoștințelor, abonează-te pe Platforma de Teste Grilă AMG cu peste 4000 de Teste Grilă și simulator examen pentru a trăi experiența unui examen https://grile.paginadenursing.ro sau achiziționează cartea 1000 de Teste Grila cu explicații pentru AMG
Infografic
Respiratory failure – Wikipedia
Respiratory Failure – NIH
Respiratory Failure – Merck Manual
Insuficiența respiratorie acută – diagnostic și tratament, Newsmed
Corneliu Borundel – Medicină internă pentru cadre medii, editura All, 2009
Prof. Edmond Ciumaşu, Prof. Tania Bararu – Ghidul Examenului de Absolvire 2020, Ediția a X-a, Școala Postliceală Sanitară de Stat „Grigore Ghica Vodă”, Iași;
